当院に新しい呼吸器内科の先生4名が赴任し、完全複数診療体制が始まってから1ヵ月あまりが過ぎました。
なんだか最近は患者さんがニコニコ診察室にお入りいただくことが多い気がします。

「来たらすぐ呼ばれちゃったからかえって焦っちゃった(^^;)」
「血圧を測る前に呼ばれちゃった(*^^*)」
「早すぎて何かの間違いかと思っちゃった(^。^)」

患者さんもニコニコ、私もニコニコ、そしてスタッフもニコニコ(^_^)

とりあえずこの5月までの段階では、3月以前と比べて、（日にもよるのですが）お待ち頂く時間が大幅に減っていることが多くなっています。
これも、多くの方が、曜日や担当医師の変更にご協力いただけたおかげです。誠にありがとうございます！

院内で治療方針をできるだけ統一し、どの診療枠でも質の高い診療を維持するように尽力いたしておりますが、万が一診察内容にご納得いただけなかった場合は、もう一方の医師がなるべく速やかにフォローの診察させて頂くシステムも開始しました（もちろんそのことで患者様が特に不利益を被ることはございません）。

今後も当院におかかりの皆様には、専門医療機関ならではの奥深い、きめ細かい診療を提供致しますので、おカラダのことでご不安なこと、お困りのことがあればどんな些細な事でも外来にてご相談ください！

さて、院長ブログも現院長である私が執筆開始し丸５年が経過し、計117本の記事を掲載いたしました。

実は当院のホームページにいらっしゃる方のおよそ8割が、この医師ブログをご覧になられている方です。

夜な夜な頑張って書いた甲斐があるってもんです。
皆様、本当にありがとうございます・・・

という訳で、今回は少し趣向を変えて、ここ1年で皆様がどんな記事にご興味を持たれたかをランキング形式でご紹介してみたいと思います！

題して「医師ブログ 閲覧者数ランキング2023-2024」！

グーグル・アナリティクス4における2023年5月1日～2024年4月30日における、「ユーザー数(≒閲覧者数)」をもとにランキングしてみたいと思います（1人が2回以上閲覧しても、ユーザー数は１とカウントされます）。
上位10記事を挙げてみますので少し長くなりそうです。
その為、2回に分けて発表してみたいと思います！

それではHere we go！！

第10位（ユーザー数 23,823人）
2023.03.23　アレルギー検査の結果って、どう読んだらいいの？

この記事は、昨年の花粉症真っ只中の時期に執筆しました。

アレルギーのような症状にお悩みなのに、他の医療機関で「検査結果で出てないからアレルギーありません」と言われて途方に暮れている方が多くいらっしゃったので書いてみた記事です（ちょうどWBCで日本が優勝したタイミングでもあり、その時の院内の様子もブログに書き留めていました。何だがもうずいぶん前の事みたいに感じるのは私だけでしょうか・・・）。

アレルギーの採血検査（いわゆる特異的IgE検査）は、確かにアレルギーの有無の可能性を「推定」することは出来るのですが、この検査だけでアレルギーの有無を「確定」することはできない検査です。
医学はどの検査でも、その解釈に注意しないといけないものが多いのですが、このアレルギー検査はその最たるものでもあります。

しっかりした知識がなく検査を解釈しようとすると、あるはずのアレルギーを「ない」と判定されて症状に苦しんだり、またないはずのアレルギーを「ある」と判定されて無駄なアレルギー抗原回避を長期間行ってしまったりと、生活や症状のコントロールに長く影響をしてしまいます。

ぜひ検査の結果は、しっかりとアレルギーに詳しいお医者さんに説明してもらい、正しく理解して日ごろの生活に役立てましょう！

第9位（ユーザー数 26,263人）
2020.01.12　吸入薬をもらったときは・・・

この記事はもうすでに4年前のものになります。まだ「加藤医院」という名前でしたし、今とだいぶ違う院内の模様替えの様子も載せていました。

ただ私が赴任してから5年間、当院では、喘息に対する「吸入薬の使い方」にはめちゃくちゃこだわっており、それは今回新たに赴任された4人の先生方にも受け継いでいただいています。

やはり吸入薬は、飲み薬や貼り薬と違って、その薬の「量」や「使い方」が間違っていると絶望的に効果がなくなります。
また、吸入のやり方の個人差や、患者さん自身の性格や考え方、そしてその方の生活スタイルなどによって、「吸入薬の種類」の適正も人によって全く異なるものなのです。

これは治療ガイドラインにも詳しくは書いていません。
あまりにもパターンが多すぎて、ガイドラインに載せることができないものなのです。

そんな吸入薬を、数多の診療経験を元に適切に選んで、その方の吸入のやり方の弱点を見抜きしっかりと吸入薬の力を最大限に引き出すのが、私達専門医の仕事です。

第8位（ユーザー数 34,663人）
2021.06.06　治療してもなかなか咳が治らない時に、考えておきたいこと

この記事も2021年の記事です。
ようやく1回目のコロナワクチンが始まったときでした。
やはり「咳」に対する世間の風当たりが非常に強く、「なかなか止まらない咳」でお悩みの方が県内外から多く当院にいらっしゃっていた時期です。

この状況は今になっても変わっていません。

まだまだ咳でお悩みの方が非常に多く、直近1年のこのランキングでも8位に入りました。
「長引く咳」関連の記事は、他にも多くランクインしており、いかに皆さんが「咳」にお悩みでいらっしゃっているかを如実に表しています・・・

第7位（ユーザー数 35,756人）
2019.10.17　「かぜ」と「抗生物質」

この記事は2019年の「コロナ」以前の記事ですが、今でもまだ多くの方にお読みいただいております。

コロナによって、ウイルスには抗生物質が効かないという事実は、一般の皆さんにも広く知られることになりました（コロナで変わった、「いい面」といってもいいと思います）。

抗生物質は、使いすぎると菌が耐性化して、効かなくなってしまうのです。

が、一昔前はその場しのぎで風邪に抗生物質を使うのは当たり前でした。
一方患者さんからも風邪に抗生物質の希望があることが多かったのも事実です。

しかし、耐性菌で感染症の治療が難しくなる方が増えてきたことに伴い、20年ほど前から、医師教育の場で抗生物質を正しく使おうという機運が広がりました。

今では、風邪の原因をしっかりと推測し、抗生物質が必要なさそうなら出さないと言ってくれる医師もだいぶ増えてきました。
また患者さん側も抗生物質の耐性のことをご存知の方が増えてきて、「大事に使ってほしい」と考えて頂ける方が増えました。

抗生物質は大切な「限りある資源」です。

必要な時はしっかり正しく使い、いらない時には使わないという（それを判断するためには「攻めた問診」「攻めた診察」が必要になるので、診察の「質」が問われます）正しい抗生物質の使い方が、更に広まるといいなと思っています。

第6位（ユーザー数 51,561人）
2023.08.04　喘息の人って、解熱剤、鎮痛剤のんでも大丈夫？？

この記事は2023年8月の記事なので、実質9か月間の集計になります。
今現在の実際の順位はもう少し上なのかもしれず、最近伸びてきた記事です。

多くの方が喘息や喘息気味と診断をされていますが、その中で解熱鎮痛剤の使用を全面禁止されてしまう方が後を絶ちません。

頭痛持ち、腰痛持ちの方は、これが何気に大きく堪え、生活の質を大きく落としてしまうことも珍しくないのです・・・

もちろん、「アスピリン喘息」と診断をされた方は、絶対にNSAIDsとよばれる解熱鎮痛剤は使用してはいけません。

ただ、多くの喘息の方は「アスピリン喘息」ではありません。

もちろん、だからといって全く心配しないで使っていいという訳ではないのですが、その見極めは時には専門医でも簡単ではありません。

でも、しっかりと状況をお聞きしたり、万が一起こったときの対処方法をお伝えしたり、時には長く様子を見させていただくことで、「アスピリン喘息」でなはいとの確証を得て、鎮痛剤が使用できるようになることも少なくないのです。

是非痛み止めについてお悩みの方は、呼吸器やアレルギーの専門医にご相談してみてください！

今回は10～6位までご紹介いたしました。
次回は5位から紹介しようと思います！

先日、どのような風の吹き回しか、ニッポン放送さんから番組出演のオファーを頂きました。

元テレビ朝日アナウンサーの竹内由恵さんがMCを務められる「竹内由恵のT-times」という番組で、中小企業の経営者と竹内さんがフリートークをするという企画でした。

 大学受験浪人生だった私は、ニッポン放送のリスナーでした（とは言っても、昼に受験勉強を頑張ってから夜のリラックスタイムにオールナイトニッポンを聞くような典型的な受験生リスナーではなく、受験勉強は早々に昼前に飽きてしまい、午後は鉛筆を持ちつつもお昼下がりのテリー伊藤さんや笑福亭鶴光師匠の番組をだらだら聞いているような、なかなか不真面目な浪人生リスナーでした・・・）ので、少しニッポン放送には思い入れもあり、オファーを受けることにしました。

昔はちょっと憧れたラジオブースでのお仕事でもあり、当日やや浮かれながら有楽町のニッポン放送へ。

「あのテリーさん、うえちゃん、鶴光師匠、お美和子様が使っていたのと同じ本物のスタジオ、本物の機材だぁ」とちょっとだけ興奮しつつ、竹内さんとお会いし、番組収録開始。

自分が今、院長、医療者としてライフワークとしてやっていきたいことなどを中心にお話しをさせて頂きました。

以下よりpodcastで放送をお聞きいただけますので、ご興味のある方は是非どうぞ！（私の登場場面は4:24頃からです）

文字起こしはこちらから！

テレビでもご活躍された竹内さんですが、高飛車なところは全くなくとっても気さくな方で、収録後もいろいろな話をさせていただきました。

その収録後のお話しの中で、竹内さんがどうも数日前にお子さんから風邪をもらって、咳が止まらないと。
どうも喘息があるとのことですが、処方されている吸入薬、やりなさいといわれているのになかなか続けられないんですよねと・・・（OAでもこのお話しをされていらっしゃいました）

喘息の病態を説明し、吸入治療の継続の重要性をご説明し、そして吸入薬の使い方、吸入手技を説明し・・・

ん、夢のニッポン放送のスタジオで、いつもの仕事だ（笑）

さて、今回はそんな竹内さんも含め、多くの方がお困りの「咳」に対し、その原因を突き止めるための「さまざまな検査」について、一気に書き上げてみようかと思います。
ニッポン放送出演記念、気も大きくなり、今回はかなりの長文、大作になりそうです。

当院には、日々咳が止まらないことにお困りの方が数多くいらっしゃいます。
その中でも、数週間以上長い期間症状が良くならない方も少なからずいらっしゃいます。

咳は出てすぐの場合と、長引く場合でその原因が異なることが多いものです。

例えば咳が出始めてからすぐの場合は「感染症」からきているケースが多い一方、出始めてから時間が経っているケースでは、「感染症ではないもの」が原因の多くを占めるという傾向があります。

でも、本来は長く続くような「感染症ではない」咳が、出始めてすぐに当院にいらっしゃる方もいますし、一方、中には「感染症」なのに何カ月も治まらないタイプの病原菌（有名どころでは「結核」とか「百日咳」とか）もあって、これだけでは判断はできません。

それにいくつかの原因が重なることも実は珍しくありません（例えば鼻とか目とかのアレルギーである花粉症は、気管支のアレルギーである喘息としばしば重なりますし、花粉症や喘息などで咳が出るとおなかに圧力がかかって胃液が食道に飛び出す「逆流性食道炎」を起こして、それがまた咳の原因になったり・・・）。

とまあ、とにもかくにも、「咳」の原因を高い精度で診断するということは、本当に手間と労力のかかる作業なのです。

そんな時、診断のお助けになるのが「検査」です！

一つだけ検査についての注意点を挙げましょう。
医学の検査には「絶対」という概念がありません。
検査はその病気の診断の確率を「上げたり」、「下げたり」するものです（100％にしたり、0％にしたりするものではないということです）。

具体的には、まずお話の内容や診察で、その病気の可能性（つまりだいたいの確率）を考えることから始まります。
その結果、「この病気と診断したい！」と思ったら、その病気である「確率を上げるため」に検査をします（逆もあり、「その病気じゃないと診断をしたい！」と思った時に、その「確率をさらに下げるための」検査をすることもあります）。

検査の結果が陽性だったら、その病気の可能性が高まり、確定診断に大きく近づくことができます。
一方、「たぶんその病気だろうな」と思っていたにもかかわらず、検査の結果が思わず陰性だった場合は、確かにその病気である確率は最初より落ちます。
でも最初のお話しの内容や診察によって当初導き出された確率を、100％ひっくり返すことは通常ありません。

確率は低くなっても、最初の確率が高ければ、その病気の可能性はまだまだ残るのです。
（このことは2020.2.29　医師ブログ　「検査」を正しく理解するには　～難しいけどなるべくわかりやすくしてみます～　にくわしく書いたことがありますので、お時間のある方はぜひお読みください）

とまあ、いろいろと難しいことを述べましたが、言いたいことは「検査だけでは診断は決まらない」ということです。
あくまで「問診の内容、診察の情報が大事だよ」ということで、「検査は絶対ではない」んだよということは、皆さまにも知っておいてもらいたいと思います。

ということで、咳を診断するために必要な検査を、まずは簡単に挙げていこうと思います。

まずは皆さまの多くが思いつくであろう、「胸部レントゲン」検査です。

胸部レントゲン検査についてはこちらに詳しく説明をしています（2022.3.24　医師ブログ　祝！最新式レントゲン装置導入記念ブログ　レントゲン写真ってどんなもの？）。

咳の原因としては、３週間以内の咳ならば感染症の可能性が高く、それ以上続く咳なら、感染症の可能性が減り、そのほかの多岐にわたる原因の可能性が上がります。

肺炎であれば、レントゲンで肺の中に影が見えます。
肺炎にもいろんなタイプがあり、種々の細菌、ウイルスによる肺炎、結核やカビなど、やや特殊な病原菌による肺炎から、間質性肺炎、免疫異常による肺炎などがあり、これらはそれぞれ特徴的な影の形をとります。
その形をみると、だいたい（もちろん完璧にではないのですが）どのようなタイプの肺炎かを推測することもできます。

また肺がんであれば、肺の中に固まりが見えたり、その影響で肺が縮んでしまったり、水が溜まってしまったりするのをとらえることができます。

他にも心不全だったら、心臓が大きくなって左右双方に水が溜まる、気胸だったら肺がパンクして縮む様子が見られるなど、たった数秒で撮影できる検査で、様々な情報が得られることがあります。

ただ残念ながら、風邪や気管支炎、喘息、鼻炎、逆流性食道炎など、咳の原因として頻度の高い病気では、胸部レントゲンでは何も映りません・・・

確かにいい検査ではあるのですが、万能ではないのです。

そこで他の検査を組み合わせることになります。

咳の診断にまずは使える呼吸器系の検査は、主に３つあります。

最初にご紹介するのが肺機能検査（スパイロメトリー）です。

この検査では、肺の膨らみやすさ（肺活量）や、気管支の空気の通りやすさ（１秒量）がわかります。

この検査は2通りの検査方法があり、息をゆっくり最大限に吸ってゆっくり最大限に吐き出す「肺活量測定」と、息を思いっきり吸ってできる限りの速さで吐き出す「努力性肺活量測定」の両方の検査を行います。
「肺活量測定」では、肺活量（肺活量は息を最大限吸った状態から、何リットル吐けるか）がわかり、「努力性肺活量測定」では、１秒量（息を最大限吸った状態から一気に吐き出した時に、最初の１秒間で何リットル吐き出せるか　→息を思いっきり吐いた時の気管支の空気の通りやすさ）を知ることができます。

例えば気管支の狭くなる病気、例えば喘息やCOPD（いわゆるタバコ肺）などでは、肺の膨らみやすさ（肺活量）はあまり変わりませんが、気管支の空気の通りやすさ（１秒量）が悪化します（空気の通り道である気管支が狭くなると、肺の中の空気が気管支を通って出ていけなくなり、最初の１秒間に吐ききれなくなるからです）。
また肺が硬くなる病気（間質性肺炎など）では、肺が膨らみにくくなるので肺活量は落ちますが、気管支は狭くないので1秒量は変わりません。

またこの検査をもとに、「肺年齢」というのも計算できます（当院に来られる方は、最初の時点で多くが実年齢より20～30歳年上になっていることが少なくありません。その年齢のインパクトに皆さん愕然とされるのが呼吸器外来あるあるです）。

今の肺の状態を知ることができるいい検査なのですが、正しい検査の結果を得るためには、検査のやり方を正しく行う必要があり、これが簡単でないのが欠点です（検査中にせき込んでしまったり、思い切って吸ったり吐いたりするときに、つい奥ゆかしく加減をしてしまったり、など）。

うまく検査ができないと、「肺年齢」がめちゃめちゃ上がり、皆さんを絶望の淵に追いやってしまいます。

ですので、検査をお手伝いする医療スタッフの声掛けなどがとっても大事な検査です（当院の看護師は患者の皆さんがこの検査をうまくしていただけるように、かなーりの絶叫で声掛けをさせてもらっています。びっくりされるかもしれませんが、うまく検査をしていただくためですし、当院の看護師は本当はみんな優しい白衣の天使ですので、どうかビビらないでください・・・）。

次行きましょう。
2つ目は呼気一酸化窒素検査です。

こんな機械なのですが、患者さんはこの機械に一定の強さで10秒程度息を吹き込みます（ゲームみたいに画面のアニメをみながら行うと、うまく検査ができるように工夫されています）。

気管支の中でアレルギー反応が起こると、気管支の中に「一酸化窒素」という気体が出てきます。
この検査では、その吐く息の中に含まれる「一酸化窒素」の濃度を調べることで、気管支の中で起きているアレルギー反応を知ることができます。

気管支の中でアレルギー反応が起きる病気、それは気管支喘息です。
正常の方の一酸化窒素濃度は20ppb以下のことが多いのですが、気管支喘息だとこの濃度が上昇し、37ppb以上の方では、喘息の確率が99％と（つまりほぼ喘息と）判断できます。

先ほどの肺機能検査では、気管支の狭さはわかるのですが、それが「何で狭いのか」がわかりませんでした。
この検査では、その狭くなっている原因が、「アレルギーによるものか、そうでないか」がわかります。
つまり、肺機能検査で気管支が狭く、かつ呼気一酸化窒素が増えていたら、それは「喘息」といっていいことになります（逆に、この検査が上がってなければ、アレルギー出ない原因で気管支が狭くなる病気、たとえばCOPDかもしれないということがわかるわけです）

呼気一酸化窒素濃度は鼻炎でも多少上がったりしますし、もともと高い方もいる一方、この数値が上がらない喘息の方もいらっしゃったりと、解釈はそんなに単純ではないのですが、気軽に行えてわかりやすく診断がしやすいこの呼気一酸化窒素検査は、今では咳の診断には不可欠な検査です。

そして最後に、モストグラフ検査です。

この検査は、機械についた管に向かって普通の呼吸をすると、気管支の空気の通りづらさを測ることができる検査です。
検査を受ける方は口に管をくわえて呼吸をするだけなのですが、その際に機械から管を通じて一定の弱い衝撃波が出てきます（吹っ飛ばされたりするような衝撃波ではないのでご安心を）。

衝撃波が機械から管、口を通じて気管支に伝わると、呼吸をしていた時の気管支の空気抵抗（つまり空気の通りづらさ＝空気の通り道の狭さ）がわかるという仕組みです。

肺機能検査では、思い切って吸う、思い切って吐くなど、検査の際に普通の呼吸と違う呼吸の仕方をする必要があるのですが、このモストグラフ検査では、できる限り力を抜いて、心を無にして普段通りの呼吸で検査をするようにします。

気管支の狭さを知るという点では肺機能検査と同じなのですが、この検査では肺機能検査ではわからない、気管支のどこら辺（手前側なのか、奥深くの部分なのか）が狭くなっているのか、気管支の狭さが、吸うときと吐くときでどのように変化しているのか（肺機能検査では吐いているときの状態しかわかりません）など、実際の呼吸の状態をリアルタイムに反映した評価ができるのが特徴です。

このデータを活用すると、そもそも気管支が狭くなる病気なのかどうなのか（肺機能検査では拾えない気管支の狭さを拾い上げられるケースがあります）、もし気管支が狭くなっていたら、その狭くなるパターンは喘息やCOPD（タバコ肺）、そのほかの原因で気管支が狭くなる病気なのか、その見極めにとても有効に使えます。

あとは、心臓が悪くて咳が出ることもあるので、その場合には心電図の検査が役に立つことがありますし、採血による血液検査では、炎症の度合いやアレルギー体質の有無、どんなアレルギーがあるかをはじめ、他の臓器の影響など、様々な情報がわかります（が、咳に関しては血液検査が決め手にならないことが少なくないのが、咳の診断の難しいところの一つでもあります）。

まずはこれらの検査であたりをつけていき、さらに詳しく掘り下げる必要があるときには痰や尿の検査、肺や副鼻腔のCT（当院では今はまだCTの機械がないため、近隣の病院で撮影してもらって当院で説明をしております。CT、欲しいなぁ・・・）、気管支鏡検査（これは当院にあります！）などを行っていくこともあります。

問診内容や診察をベースに、これらの検査の結果を加味して、その原因を診断し、治療しながら診断の再検討や薬の微調整を行っていくというのが、咳の治療の流れになるわけです。

とまあ、さすがに字数オーバーか・・・（このブログ初の5000字超えです）

長すぎるとさすがに皆さん読む気をなくすかと思うので、これらの検査については、いつかまたの機会に、それぞれもう少し掘り下げて書いてみようかなと思います！

今回、久しぶりに雑誌からの取材をお受けしました。

今回は週刊大衆さんから、「花粉症を市販薬で治すには？」というお題目の中で、内服、点鼻薬、そして漢方薬を使う際のコツや注意点についてお話してきました。

そして先日、記事が掲載された雑誌を双葉社さんより当院にお届け頂きました。

待合室において、皆さんにお読みいただこうかなと思ったのですが・・・

うーん・・・

というわけで、とりあえず記事の部分だけは、こちらにお載せ致すことに致しました・・・（拡大してどうぞ）

（他の記事も気になる方は、書店へGO！）

さて、今回はおとなのワクチンシリーズ第2弾、帯状疱疹ワクチンについてです。

帯状疱疹ワクチン、最近よくテレビCMなどでも見かけることがあるかと思います。

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そもそも帯状疱疹ってどんな病気なのでしょうか？

帯状疱疹は、その名の通り、「体に帯状に水ぶくれが出る病気」です。

この病気は、ご多分に漏れず、ウイルスによって起こります。
その名も「水痘・帯状疱疹ウイルス」といいます。

皆さんお気づきの通り、「帯状疱疹ウイルス」だけじゃないんですね。

その前に書いてある「水痘」とは、いわゆる「水ぼうそう」のことです。

「水痘・帯状疱疹ウイルス」は、初めてかかると「水ぼうそう」として発症します。

このウイルスは感染力が非常に強く、感染者のまわりから空気中をただよい、他の人に感染することができます（これを「空気感染」とよび、この形の感染を起こすものは非常に感染力が高いです。空気感染を起こすのは、ほかには「麻しん」や「結核」などがあげられます）。

そのため「水ぼうそう」は通常、子供の集まる幼稚園や小学校で流行することが多く、「子供に多い感染症」とされています。

ただ通常は症状は軽いことが多く、通常はまずかゆみの伴う発疹から始まり、これと同時に熱が出て、数日後には発疹が周囲が赤い水ぶくれとなり、最終的にかさぶたとなって治ります。

ちなみに、子供の水ぼうそうを減らすために、2014年から1～2歳の子に水痘ワクチンが定期接種化され、その後から子供の水ぼうそうの患者数は激減しています。

国立感染症研究所HPより

一方、このワクチンを受けてない世代の感染者の割合が相対的に上がっています。

もし、「水ぼうそう」を子供のうちにかからなかった上に、ワクチンも接種していない「抗体未保有」の状態のまま大人になった後に、初めてこのウイルスに感染してしまうと、肺炎をきたしたり、皮膚もただれたりしてしまうなど、子供よりもずっと重くなってしまいやすくなるといわれています。

加えて、妊婦さんにこれが起こってしまうと、流産や、先天性水痘症候群という先天性障害、それに妊婦さん自体も重症水痘肺炎になりやすくなるなどのリスクが出てきます。

自身にワクチン接種歴がなく、水ぼうそうにもなったことのない方は、検査で確認することなく「水痘ワクチン」を接種することが可能ですので、気づいたら早めに接種していただくことをお勧めします！

さて話を戻します。

先ほど「水痘・帯状疱疹ウイルス」に初めてかかった場合は、「水ぼうそう」になるといいました。

一般的に「水ぼうそう」は、体の免疫がウイルスを抑え込み、自然と治ります。

しかし、残念ながら、体はウイルスを完全に除去することができません。

免疫による攻撃を受けたウイルスは、体の中の「知覚神経節（神経節とは神経細胞が集まってこぶ状になっているところ）」という部分に逃げ込みます。

そしてそこで体の免疫力に抑え込まれ、長い眠りにつくのです・・・

さて、ウイルスを持った子供は大人になり、年齢を重ねていきます。

そして年を取ってくると、徐々にウイルスを抑え込んでいた免疫が弱まってきます。

すると長い間抑え込まれて眠っていたウイルスが、徐々に目を覚まして、活動を始めていきます。

この時、ウイルスは「初めて感染した」時と違い、眠っていた時にいた「知覚神経節」から、知覚神経に沿って進んでいきます。

この時、ウイルスは知覚神経を傷つけながら進んでいくため、それによってとても強い痛みをきたしてしまいます。

そしてそのウイルスが皮膚に顔を出すと、神経の通り道に沿った皮膚に水ぶくれをきたしてしまうのです。

そして、この病気の非常にやっかいなところが、後遺症の存在です。

一番頻度が多くて、やっかいな後遺症が「帯状疱疹後神経痛」です。

帯状疱疹は神経を傷つけ、神経に炎症を引き起こします。

炎症をおこした神経は、その傷がずっと残ってしまうことがあります。

すると水ぶくれがなおっても、神経が傷ついたことによって、その神経からは常に痛みを感じるようになってしまいます。

神経そのものが傷ついた痛みですので「刺すような」「電気がびりっと走るような」「焼けるような」とても不快な痛みとして出ます。

また、軽く触れただけでもびりっと痛くなる「アロディニア」という症状を引き起こすことがあり、こうなってしまうと体が冷えたり、服に触れただけでも痛みが出たり、まともに体も洗えなくなったりと、日常生活に多大なる影響を与えてしまいます。

また一度傷ついた神経はなかなか治りません。

３か月程度は続いてしまうことが多く、状況がよくないと数年以上かけてもよくならないという状態に陥ることも稀ではありません。

その治療も特効薬はなく、なかなか難しいのが実情です。

そのほかにも、帯状疱疹が頭部で発症した場合は、顔面神経麻痺や耳鳴り、めまい、難聴を生じる「ラムゼイ・ハント症候群」や、ウイルスによる角膜、結膜、ぶどう膜炎によって視力低下、失明を生じるなどの重大な後遺症を引き起こすこともあるのです。

ほんと、とても厄介な病気、それが「帯状疱疹」なのです。

なので、この病気には本当に極力かからないほうがいいわけです。

そのために、できる対策はないものでしょうか？

そうです、そこで「ワクチン」なのです！

「水痘・帯状疱疹ウイルス」に対するワクチンを接種すれば、免疫力のてこ入れによってこのウイルスの目覚めを大幅に抑制することができるのです。

先ほど挙げた「水痘ウイルス」も、帯状疱疹の発症予防に役立ちます。

このワクチンは、ウイルスを弱めて作ったワクチンで、「生ワクチン」というカテゴリーのワクチンです。

このワクチンによる帯状疱疹の発症予防効果は約50％、帯状疱疹後神経痛の予防効果は約65％といわれています。

一方、この「水痘・帯状疱疹ウイルス」の表面のタンパク質を攻撃するようにデザインされた不活化ワクチン「シングリックス」が、2020年に発売されました。

「シングリックス」は、今までの生ワクチンに比べて段違いの効果を示します。

現時点のデータでは、このワクチンを接種することで、接種後10年間での帯状疱疹の発症予防効果が約90％に達し、帯状疱疹後神経痛の予防効果に至っては、85～ほぼ100％と、とんでもなく高い効果を示しています。

帯状疱疹の発症、帯状疱疹後神経痛は、50歳を過ぎると発症するリスクが飛躍的に上がることがわかっており、80歳までに日本人の3人に1人がかかるといわれています。

そのため、50歳以上のすべての方に、ワクチン接種がおすすめされています。

「シングリックス」は2か月以上あけて2回接種することになっています（水痘ワクチンは1回接種です）。

「シングリックス」は確かに費用は少しお高めです（当院では1回税込22,000円×2回となります）が、基本的に効果は一生もので、一回接種したらそれでおしまいですので、そう考えると将来の健康に対するそんなに高くない投資なんじゃないかなと思います。

先ほどもお話ししたように、帯状疱疹は全くまれな病気ではなく、みんなが等しくなる可能性のある病気です。

そしてたぶん、発症しちゃったら、「あの時打ってよけばよかったな」と思うワクチンです。

そうなる前に、50歳以上の方は、ぜひ一度、帯状疱疹ワクチンについて接種を考えてみてください！

当院では診療と平行し、さまざまなワクチン接種を行っております。

インフルエンザ、コロナのワクチンを除けば、ワクチンといえば子供が受けるものというイメージをお持ちの方も多いようですが、いわゆる「おとなのワクチン」も少なからず存在します。
以前「肺炎球菌ワクチン」についてはブログでご紹介しました（2020.6.7 高齢者で気を付けたい、肺炎について（肺炎球菌ワクチン解説編））が、その他にも皆様に知っておいてほしいワクチンがいくつかあります。
今後それらのワクチンを少しずつご紹介する記事もアップしてみようと思います。

ということで、早速今回は、おとなのワクチンシリーズ1発目です。

今回は「子宮頸がんワクチン」をご紹介してみましょう。

ワクチンって感染症を予防するものですよね？
でも「がん」のワクチンって何ぞや！？と思われる方も多いかと思います。

そう、「子宮頸がんワクチン」も、実際はウイルスに対してのワクチンなのです。

どういうことでしょうか？

子宮頸がんの原因って、実は「ヒトパピローマウイルス」というウイルスなのです。

「ヒトパピローマウイルス」は、性交渉によって感染します。
このウイルスは、何も特別なウイルスではなく、感染すること自体は珍しくありません。
感染しても大体は自然に排出されてしまうのですが、排出されずに感染が長期に続いてしまったときに、子宮頸がんを引き起こしてしまうことがあるのです。

その発症年齢は早くて20～30代で、40代にピークを迎えます。

厚生労働省リーフレットより

現在日本では年間10000人が発症し、年間約2900人（つまり1日約8人）の方が亡くなっていると言われています。

下の絵にあるように、決してまれな病気じゃない、ということです

厚生労働省リーフレットより

また、20～30代で発症すると、結婚・出産時期と被っていまいます。
この病気は、かかってしまうとその治療により妊娠、出産が難しくなる可能性があるという問題を抱えています。
他にもこの時期は仕事や学業、育児など、ライフプランにも大きな影響を与えてしまうやっかいな病気なのです。

これを予防するために、「ヒトパピローマウイルス」に感染することを抑えるのが、「子宮頸がんワクチン」という訳になります。

皆様もマスコミの報道などでご存知だったかとは思いますが、このワクチンには、多様な副作用で接種の推奨が控えられたという歴史があります。
子宮頸がんワクチンを接種後、接種部位以外にも広がる全身の痛みや、手足の動かしにくさ、勝手に体の一部が動いてしまう不随意運動が起きることが報告されました。
これらの因果関係が否定できなかったことから、2013年6月にワクチン接種の推奨が控えられました。
しかしその後の調査で、接種していない方にも同様の症状をきたす方がいることがわかり、その数に明らかな違いは証明されませんでしたFukushima W et al. J Epidemiol. 2022; 32: 34-43。
それをふまえて、接種した方、しなかった方約7万人の、各症状での頻度の比較をしたところ、そこにワクチン接種との明らかな関係は統計学的に認められないとの結果がでましたSuzuki S et al. Papillomavirus Res. 2018; 5: 96-103。
その結果、国は2021年11月にワクチン接種の推奨差し控えを終了しました。

このワクチンは本来小６～高１の（つまりその年度に12～16歳になる）女の子が対象になるのですが、さっきお話しした接種推奨の差し控えにより、2013年～2021年にこれらの年齢に達した女性は、接種推奨のエアポケットに落ちてしまい、接種の機会を逸してしまいました。

そのためその接種機会を取り戻すため、現在1997年4月2日～2007年4月1日生まれ（つまり2025年4月1日に18歳～27歳）の方に対して、改めて接種の機会を提供することになりました。

これを「キャッチアップ接種」といいます（大事なことで、あとでまた出てきますので、よーく覚えておいてください！）。

それでは、次はそのワクチンについて具体的にご紹介します。

「ヒトパピローマウイルス」は多くの型があるのですが、子宮頸がんを引き起こしやすい「ハイリスク型」のウイルスは「16型」と「18型」で、子宮頸がんの原因の60～70％を占めると言われています。

子宮頸がんワクチンは、これらに対する効果を含んでいないといけません。

まずその２つの型をターゲットとした（つまり2価ワクチンである）「サーバリックス」、それにもう2種類の型を加えた（つまり4価ワクチンである）「ガーダシル」というワクチンが存在していました（「ガーダシル」に加えられたもう2種類は、尖圭コンジローマという病気の元になる型で、これの発症も抑えることができます）。

その後、4価の「ガーダシル」から、更に子宮頸がんを起こしうる5種類の型への効果を加えた（つまり9価ワクチンである）「シルガード9」が2021年に日本で発売開始されました。

子宮頸がんの発症予防効果は「サーバリックス」「ガーダシル」が60～70％、「シルガード9」が90％以上となっており、安全性にも特に大きな差はみられません。
2023年3月までは、公費で受けられるのは「サーバリックス」「ガーダシル」だけでしたが、2023年4月からは「シルガード9」も公費で受けられるようになりました。

価格面での差もなくなったわけですので、公費で受けるなら、現時点でのおすすめは「シルガード9」と言って差し支えないと思います。

とはいっても、過去に「サーバリックス」「ガーダシル」を接種した方も、子宮頸がんの発症を予防するには十分効果がでますので、あまり考えすぎることもないと思います。


また子宮頸がんワクチンは後でお話するように2～3回受けますが、1回目に「サーバリックス」「ガーダシル」を受けた場合でも、2回目以降に「シルガード9」に変更することが認められています（そのように打った場合の有効性のデータは少ないのですが）。
2回目以降に種類の変更を希望される場合は、私たち医師にご相談ください。

次は接種の仕方、接種スケジュールです。

子宮頸がんワクチンは3種類とも「筋肉注射」で行います（コロナワクチンと一緒ですね）。

「サーバリックス」は3回の接種で、1回目を打った後、1か月、6か月で2,3回目を接種します。

「ガーダシル」も3回の接種で、1回目を打った後、2か月、6か月で2,3回目を接種します。

「シルガード9」は年齢により分かれます。
1回目接種の時に15歳以上の方は3回の接種で、1回目を打った後、2か月、6か月で2,3回目を接種します（「ガーダシル」と一緒です）。

1回目接種の時に14歳以下の方は2回接種となり、1回減らすことができます。1回目を打った後、6か月で2回目です。

これらのスケジュールでどうしても打てないときにも対処方法がありますので、困ったときは医師にご相談ください。


2025年3月1日追記

昨年9月まで、国が子宮頸がんワクチンのキャッチアップ接種を行っておりましたが、この接種に間に合わなかった方に対しての救済措置として、現在2025年3月31日までに1回目の接種を行なった方に、4月以降に2回目、3回目の接種を行なった時も含めた全ての費用の全額補助が行われています。

昨年9月に一旦終了したキャッチアップ接種でしたが、これが2度目の延長措置となり、おそらくこれが最後の措置になるのではと思われます。

今年の4月1日に16～27歳となる女性の方は、できれば早めに接種を開始してください！

追記ここまで

さて、3月に入りましたが、相変わらず当院には非常に多くの方にご来院頂いております。

正直、現在はかかりつけの方を診るので精いっぱいの状態が続いており、新患の方の枠を再診の方に振り分けて何とか対応している状態です。
当院おかかり希望の方には、大変ご迷惑をお掛けしております。

以前からお伝えしている通り、4月からは呼吸器診療枠を大幅に拡大し、パワーアップすることになっています。

今回その陣容の詳細が決まりましたので、少しご紹介させて頂きます。

今回、新たに当院で呼吸器診療に当たる医師は4名となります！（現在水曜を担当している平田医師は3月いっぱいとなりました）

まずは、福田勉医師です。
福田医師は現在茅ヶ崎市立病院の内科診療部長、および呼吸器内科部長を務めている医師です。

咳や息苦しさなどの呼吸器症状に40年以上にわたり立ち向むかった、長年の経験に裏打ちされた質の高い診療を提供していただきます。

福田医師は火曜午後、土曜の診察を担当致します。

次にご紹介するのは、藤本紗代医師です。
藤本医師は大学病院、総合病院で呼吸器専門医として活躍されています。
また、呼吸器内科医として在宅の場でも医療を提供されており、患者さんと非常に近い距離で接しておられる医師です。
非常に話しやすい雰囲気で、女性ならではの視点できめ細かい医療を提供していだだきます。

藤本医師は月曜午前、火曜午前を担当いたします。

またその他にも2名の医師が横浜市立大学から派遣されます。
こちらの医師につきましてはまた後ほどご紹介させて頂くこととしましょう。

金曜午後の飯沼医師による循環器専門外来は4月以降も変更なく行います。
また加藤医師の診療は金曜午前となります（土曜日は福田医師の診察に変更となりますのでご注意ください）。

この陣容で、4月以降は新患の方、再診の方ともに予約が今までよりもずいぶんとお取り頂きやすくなるかと思います。

加藤医院、茅ヶ崎内科と呼吸のクリニックの歴史の中でも大転換点となるような診療体制強化となります。
是非新生茅ヶ崎内科と呼吸のクリニックをよろしくお願いします！

久しぶりに茅ヶ崎でも雪が降り、冬本番の寒さが続いています。

そういえば、インフルエンザが流行り始めたのが昨年の8月から。
今とは真逆の、うだるような暑さの中で、3年ぶりの、しかも季節外れの流行が始まっていました。

「コロナが終わったと思ったら今度はインフルかよ・・・」と思いつつも、通常インフルエンザの流行は2～3か月で落ち着くので、「次のコロナの流行とはかぶらなそうだな、まあタイミング的には悪くなかったかな」などと、甘い戯言を言っていました。

それが・・・

インフルエンザの流行はダラダラと異例の長期にわたった挙句、半年を経た今になってまさかのピークを迎えつつあり、そうこうしているうちにとうとうコロナの流行までも始まってしまいました・・・

3年間の眠りから目覚めたインフルエンザ、やはりえげつねーっす・・・

茅ヶ崎市のインフル、コロナ流行状況

2024年2月8日発表 茅ヶ崎市保健所管内感染症情報

加えて、今年は溶連菌感染症もまだ警報級の流行を見せており、あまつさえやや早くから始まってしまった花粉症、そしてそれらをきっかけに悪化してしまった咳に困っている方も非常に多いようで、当院の新患枠、発熱感染症外来枠は、開けても開けてもすぐに埋まってしまう、阿鼻叫喚の状態です・・・

当院としては、もちろん一番の得意技である咳の診断、治療はできる限り行いたい、咳で困っている方を何とかしてあげたい、その気持ちはあふれるほど持っています。

しかし、限界を突破した更なる限界の状況で、逆立ちしてもどうあがいても今はこれ以上お受入れできないという状態の今、どうしても受診がかなわない、今お困りの患者さんに何とか少しでも罪滅ぼしはできないのだろうか・・・

ということで、今回は、病院にすぐには行けない時にも、何とか自力で咳を抑えこむ方法をお伝えしてみたいと思います。

まずは、普段、咳のあまりしない方で、急に咳がでてしまった方です。

この場合、上気道炎や気管支炎といった感染症の可能性が高いと思われます。
そして通常、健常な方の場合は、その原因の９割以上がウイルスといわれています（つまり抗生物質は効きません。詳細はこちらのブログ：2019.10.17「かぜ」と「抗生物質」）。
そしてインフルエンザ、コロナを除けば、これらのウイルスを直接やっつける薬は通常ありません（インフルエンザ、コロナには薬があるので、受診できるのであれば受診、診断を受けて処方をもらうのがベターなのはもちろんです）。

薬のないウイルス感染症である場合は、そのウイルスが自分の免疫で体内から追い出されて、ウイルスに傷つかれた気道が修復されるまで、咳を根本的に止めることはできないというのが実情です。

症状を和らげて時が過ぎ去るのを待ちましょう。

痰を伴わない乾いた咳の場合は、市販の風邪薬の中の成分に「コデイン」が含まれているものは効果があるかと思います。
また我々が時に使用する「デキストロメトルファン（商品名メジコン）」という成分も、今はOTC薬がでて、薬局で買えるようになっているようです。
加えて、比較的乾いた咳の場合は、「麦門冬湯」という咳止めがよく効く場合があり、これもドラッグストアで手に入る薬剤なので使用してみてもいいかと思います。

次に、風邪を引いた前後に鼻が悪くなって、鼻水がのどに落ち込む場合です。

この場合は、痰がのどに絡んで、それが刺激となって咳が出るため、痰を取り除くこと、痰のもととなっている鼻水を減らすことが重要になります。

流れ落ちる鼻水や痰がさらさらして、水みたいになっている場合は、アレルギー性鼻炎が起きている可能性があります。
まずは薬局で抗アレルギー薬（「アレグラ」とか「アレジオン」とか「クラリチン」とか）を探してみてください。また漢方では「小青竜湯」という薬があっています。

またこちらのブログも参考にして、花粉をなるべく体に取り込ませないようにしてください（2023.2.10 薬だけじゃない！自分でできる、シーズン中に実践したい花粉症対策）

また、その鼻水や痰が粘っこい場合は、まずその痰を柔らかくして出しやすくしてあげる必要があります。
「カルボシステイン」や「ブロムヘキシン」などの成分が含まれた「鎮咳去痰薬（「クールワン」とか「ストナ」とか）」を選ぶといいかと思います。

この時、あまり咳止めの成分は入っていなくてもいいかもしれません。
この時の咳は痰を出すための「エンジン」ですので、それを止めると余計痰がたまってしまい、痰がらみが強く感じてしまう可能性があるからなんです。

どうしても咳がつらい場合に咳止め成分を入れるかどうかは、上記のデメリットも頭に入れて判断してください。

また、副鼻腔炎が原因となっている場合もありますので、この場合は「辛夷清肺湯」を含む薬も使えます（「チクナイン」などが該当します）。

次に、タバコを吸う方で、ふとした時に咳がよく出る方です。

そりゃもちろん「タバコやめろ」という話ですが、それがすぐには難しいこともよーくわかっています（ただもちろん、時間をかけてでもいいので、これに懲りていただき「いつかは」やめられるようにしましょう。当院禁煙外来のページについてはこちら）。

やはりこの場合は痰が増える場合が多いので、その痰をしっかり出していただくことが大事です。

上記でお話しした「鎮咳去痰薬」をまずは使用してみて下さい。
漢方系では、悪化した肺や気管支の環境を整えることができる「清肺湯」という漢方が効果があることがあります（「ダスモック」とかも清肺湯を含みます）。

胃酸が逆流しても咳が出ることがあります。

やや太り気味の方や、食後や横になると胃酸が上がってきて咳が増える方は、胃酸を抑える「ガスター」も試してみてください。

そして、いわゆる「喘息」っぽい咳が出る方ですが・・・

とりあえずできることは挙げては行きますが、さすがにこれは医療機関に受診しないと厳しいです・・・

「アストフィリン」とか「アスクロン」とか、無理やり気管支を広げるようなお薬も売ってはいますが、副作用も多く効果も一時しのぎでさほど出ないことが多いため、「急場をしのぐ」以外の用途では、正直あまりお勧めはしません。

あと、いわゆる上で挙げた「デキストロメトルファン」とか「コデイン」の含まれている咳止めは、基本的にはダメです。まず効果はありません（特に「コデイン」は『ダメ、ゼッタイ』です。気管支収縮作用があり、喘息を悪化させます）。

咳の種類によって、「麦門冬湯」「小青竜湯」「五虎湯」「麻杏甘石湯」といったあたりの漢方は、多少なりとも効果が期待できるかもしれません（もうここら辺の使い分けはさすがに一般の方には難しいと思うので、ドラッグストアの薬剤師とご相談ください）。

お子さんでは「はちみつ」がこのような咳に効くというデータも出ていますので（１歳未満はボツリヌス菌感染のリスクがあるため、はちみつは『ダメ、ゼッタイ』です）、試していただいてもいいかもしれません。

生活面では、とにかく冷たい空気、乾いた空気が一番の刺激になるので、マスク（夜寝るときもつけて下さい）、マフラー（首元にある気管を冷やさないようにです）、部屋の加湿、しっかり水分補給（できれば気道を冷やさないように温かいもので）などを心がけて、受診できる機会が来るまで何とかやり過ごすしかないです。

ひとまず、医療機関に受診しないできる対策は挙げられるだけ挙げてみましたが、でも結局なかなか症状がおさまらないということも少なくはなく、やはりこの場合は医療機関への受診が必要となります。

なのに・・・
なかなか予約がお取りいただけない状況で・・・

誠に申し訳ないっす。ぴえん。

でもね・・・

ようやく！

当院は４月から、呼吸器診療を大幅にパワーアップすることになりました！！
2人だった呼吸器内科医が、４月から一気に5人に増えます！

そして、基本的にすべての日で2人以上の医師が対応できるようになります！

この1～2年間は、本当に予約が取りづらい状態でご迷惑をおかけし続けていましたが、４月からは一気に受診していただくことができやすくなるはずです！

詳細は決まり次第、改めてLINE公式アカウントや当院HPで公表いたします。
それまでの間は、何とか今日お話しした対処法も参考にしていただきながらお過ごしいただき、４月をお待ちいただけますと幸いです（もちろん新患枠は準備はしておりますので、予約がお取り頂けたらすぐお越しください！）。

また当院おかかりつけの方は、症状悪化時はいつでも受診を受け付けておりますので、遠慮なくお電話やメールでお問い合わせください！

年明けより、当院のご予約が非常に取りにくい状態となっており、皆様には大変ご迷惑をおかけしております。

インフルエンザの規格外の長期流行が収まらぬうちに、コロナも徐々に増えてきているようです。
当院の発熱・感染症外来の肌感覚では、11月はインフル：コロナが9：1くらいだったのが、12月は7：3くらいになり、この1月は5：5くらいになってきている印象です。
またさすがに1月は冷え込む日も多く、気管支にとっては過酷な環境になっています。

大変多くの受診ご希望のお問合せを頂いているにも関わらず、受診まで大変お待たせしてしまい非常に心苦しい状況ですが、不定期ながらも2月から土曜日の呼吸器科医師による呼吸器専門診療を開始する予定としております。
他院からの転院ご希望の方や長引く咳の方にも、わずかではありますが当院の受診機会をご提供できるかと思います。

ご希望の方は是非、最新情報を当院LINE公式アカウントやこのホームページなどでご確認頂けますと幸いです！

さて、この時期のコロナ、インフルをはじめとした感染症は、ご存じの通り集団生活をする学校でも爆発的に広がります。
またお子様は外遊びや体育、部活など、屋外での運動の機会が多く、気道がより冷たい、乾燥した空気にさらされがちになります。

そのためこの時期は、咳が止まらなくなるお子様が増えてきます。
その中には、やはり喘息のお子様が少なからずいらっしゃいます。

感染や寒さ、乾燥をきっかけとして、喘息が悪化してしまうお子様が非常に多いのです。

そこで今回は、長引く咳、特にその中でも頻度の多い喘息の、大人と子供で同じこと、そして違うことについて書いてみようかと思います（赤ちゃんなど、乳児の喘息は私は診察できませんので・・・申し訳ありませんが今回は割愛させてもらいます。ぜひ小児科の先生にご相談ください）。

まず、大人と子供で同じことです。

喘息が「気道の慢性的な炎症」であるということは、全く同じです。

つまり、子供でも大人でも、「長期的なお付き合いをしていく必要がある病気」ということになります。

そして、喘息は大人も子供も、「風邪」が一番症状を悪化させやすくする原因です。

今のような感染症が大きく流行る時期は、しっかりと手洗いや手指消毒、換気などの感染対策をとることが重要です。

体内での病原体の量は炎症の強さと比例することも多く、体内での病原体の増加を抑える各種ワクチンの適切な時期の接種も重要である点も、大人と子供で一緒です。

また、大人でも喘息に鼻炎が合併している例は少なくありませんが、小児喘息でも同様です。

むしろお子様はなかなかうまく鼻がかめず、痰もうまく出せないことが多く、鼻水が鼻の奥やのどにたまってしまい、これが咳の原因になったり、鼻症状を余計に悪くして巡り巡って喘息の悪化に影響してしまったりすることもあります。

いずれにせよ、大人でも子供でも、喘息の治療をしっかりするなら、鼻のコントロールをしっかり行うことがめちゃくちゃ重要になります。

次に、子供と大人で違うところをあげていきましょう。

まずは症状です。
子供と大人の「ゼーゼー」「ヒューヒュー」の頻度の違いです。

子供の場合、当然のことながら気管支がもともと細いです。

喘息では、気管支から「ゼーゼー」「ヒューヒュー」という音が鳴るというイメージをお持ちの方は多いかと思います。

成人の場合は、喘息であってもこのイメージは必ずしも当てはまらず、むしろ「ゼーゼー」「ヒューヒュー」ならない喘息の方が多い印象ですが、子供の場合は、気管支が、音が鳴るような狭さになりやすいという点から、大人より「ゼーゼー」「ヒューヒュー」という音をきたしやすいです。

ですので、小児喘息の診断では、大人よりも「ゼーゼー」「ヒューヒュー」という音が聞こえることを重視する傾向があります。

ただし、逆に言うと他の原因、たとえばウイルス感染症による細気管支炎や鼻の炎症などで「ゼーゼー」「ヒューヒュー」という音が生じる例も少なくなく、特に3歳までは、喘息もないのに「ゼーゼー」「ヒューヒュー」としやすい子が少なくありません（これを「一過性初期喘鳴群」と言います）。

「ゼーゼー」「ヒューヒュー」するからと言って喘息と決めつけることできず、診断は気を付けて行うことが大事です。

また、時に検査が難しいのも小児喘息の特徴です。

喘息の検査は、採血だけでなく、息を吸ったり吐いたりする検査が重要な位置を占めています。
この検査は、息の吸い方、吐き方、その力の入れ具合など、決められた方法に従って行わないと、正しい結果がでません。
ですので当たり前なのですが、お子様は大人に比べてうまく検査をできないケースが多くなってしまいます。

なので子供の喘息を診断するときは、検査に頼らずに、症状、今までのヒストリー、家族歴や周辺環境（ペットや運動歴など）から総合的に判断し、とりあえず治療してみてその治療に反応するかを見る「診断的治療」に頼らざるを得ない場合が少なくありません。

次に、小児喘息のアレルギー反応の頻度の高さです。

小児喘息は、アレルギー反応が原因として起こる頻度が90％程度ととても高いと言われています。
例えばダニやペット、カビなどが体の中に入って、それを追い出そうとする「おバカ抗体」であるIgEが、気道に炎症を起こしてしまうパターンです。

採血や呼気一酸化窒素検査（気道のアレルギー反応の強さを調べる検査です）でも、しっかりアレルギー性炎症のデータが出てくることが多いです（もちろん例外もありますが）。
ですので、子供の喘息では環境調整が大きな効果を示す例が多くあり、またステロイド吸入薬などのアレルギー反応を抑える治療も比較的効果は上がりやすい傾向があります。

一方大人の喘息は、検査をしてもアレルギーの原因がはっきりしないタイプが50％と小児喘息よりは多く、その原因はよりいろいろなパターンがあり複雑です。
その場合は環境調整をしてもなかなか良くならなかったり、吸入薬や抗アレルギー薬の効きも悪かったりする例が少なくありません。

また経過でも違いがあります。

小児喘息は「治る可能性が十分ある病気」です。

喘息は主に乳幼児の時に出てきやすいと言われ、成長に伴い徐々に症状が徐々に出にくくなることが多いです。
小児喘息のあるお子様のおおよそ60～80％が大人になったら症状が落ち着くというデータもあります（ただその後、大人になってから再発してしまう方が、その中の半分程度いらっしゃるというデータもあります・・・）。

一方、成人喘息は自然に治ってしまうことははっきり言って非常に少ないです（一時的に落ち着いていても治療を中断すると、どこかで悪化をしてしまう、いわゆる「くすぶった状態」にしかならない例が非常に多いです）。

ですので、小児喘息の場合は、長期にわたる治療を止めることのリスクが高い成人喘息と違い、成長とともに将来的に吸入薬などの治療を止められる方が少なくありません。

しかし、とはいってもこの時期にしっかり治療しておかないと、気管支の炎症が固定化してしまい、喘息が治らずにそのまま大人になってしまうことにつながってしまうので、必要な治療はしっかりと指示通り続けないといけないのは成人と同様です。

自分の判断で薬を止めてしまうことは絶対に避けて、必ず主治医の先生と相談しましょう。

使うお薬にも多少の違いがあります。

まずは大人と子供の「吸入ステロイド」の立ち位置です。

まず大人の喘息では「超基本薬」となっている吸入ステロイドですが、小児喘息でもとても大事な位置づけではあるものの、症状が軽い場合はその後改善、完治の方向に行くことも考慮して、吸入ステロイドを使用せずに治療をするケースがあります。

小児の喘息治療ガイドラインでは、年数回までの症状なら、飲み薬（モンテルカストやプランルカストなど）だけでコントロールすることとされ、週1回以下程度までの症状であっても、ステロイド吸入薬と飲み薬のどちらかを続ければいいということになっており、症状が極々軽い人を除いて基本的に吸入ステロイドを使うことが必要となる大人の喘息よりは、ほんの少しだけその地位が低いかなという印象です。

理由としては、小さい子では吸入治療が大人より難しいという点と、もうひとつ、小児では吸入ステロイドを長期に使用することで、大人になったときの身長が男子で0.8cm、女子で1.8cm程度小さくなってしまうというデータもあってEffect of inhaled glucocorticosteroids in childhood on adult height. N Engl J Med. 2012；367：904-912、成人の喘息よりは少し慎重に使用する必要があるからなのです。

ただ、先ほどもお話ししたように、不十分な治療は、喘息が重症化してしまうリスクや、大人になってからも症状を持ち越してしまうリスクの増加につながり、将来の健康を脅かす要素となってしまいます。

ですので必要な時に出されたステロイド吸入薬はやはり大人と同様、しっかり指示通りに続けて頂くことが重要であるというのは、全く揺るぎません。

次に、薬の量と種類の違いです。

そして、成人に比べると、小児で使える吸入薬は当たり前ですが、量が少なく設定され、種類も限られています。

小学生低学年程度であればいいのですが、小学生高学年、中学生となると、だんだんと大人の体の大きさに近づき（中には中学生ですでに親より大きく成長している子も少なくないですよね）、より多くの量の薬を必要とするにも関わらず、14歳まではこの量の縛りがあるため、十分な量の薬が使えないジレンマが出てくることもあります。

ただいろいろ工夫して行えば何とかなることも多いので、あきらめずに喘息の治療に詳しい医師と相談しながら症状をしっかりコントロールすることを目指してほしいと思います。

また、ここでも散々お話ししている通り、吸入薬は使い方がめちゃくちゃ重要なのですが、うまく使えるかどうかも年齢によって異なります。

パウダーの吸入薬は吸いこむ力が大事だし、一方スプレーの吸入薬は、押したと同時に吸いこむというタイミングがちゃんと取れるかが大事です。

年齢などに応じた子供の能力に合わせて、子供が使える吸入薬（パウダーなのかスプレーなのか、はたまたネブライザーなのかなど）を選んだり、うまく吸入薬を使うようにできる為の補助具（スペーサーやマスク、スプレー缶を簡単に押せるようにする噴霧補助具など）を、適切に選んで使用し、その使い方を親が理解しておくことも大事です。

最後に、周囲の大人の病気への理解の大切さです。

子供の場合は、大人に比べて体育や部活、外遊びなどで運動する機会も多いからか、運動で症状が悪くなるというお悩みで相談される方が多いです。

ですので、大人に比べて特に運動の時の対策を取るという視点が重要になるケースが多くなります。

ですので体育の授業などで症状が出て満足に運動できなくなることが予め予想できる場合、「発作止め」と言われる即効性気管支拡張吸入薬（メプチンとかサルタノールとか）を、症状が出てすぐや、運動前に使っていただくことで劇的な生活の質改善を得られることが多いです（詳しくはこちらも！）。

このことを親だけでなく、学校の先生など、周りの大人も理解してあげることがとても重要です。

子供はなかなか自分の困っていることを正確に表現することができない場合もあるので、喘息という病気やその薬の使い方について、周りの大人がしっかりと理解し、面倒を見てあげる必要があることも、大人とは異なる小児喘息の大事な特徴の一つです。

お子様の喘息の悩まれる方は非常に多いのですが、小児喘息はうまく治療をすれば、ほとんど症状をなくすことができる可能性があります。
十分な治療をされずに慢性的に症状が続いていたのであれば、ちょっとした治療のひと工夫で、今までと全く違った生活を得られる可能性のある病気です。

やはりそのひと工夫は、（小児科にせよアレルギー科にせよ）喘息治療にこだわる医師に相談していただくことで得られるものです。

症状に悩まれているお子様皆さんが是非そのような先生に巡り会え、快適な呼吸を取り戻して元気に生活ができるようになることを切に願っております！

新年早々、北陸地方で非常に大きな地震が発生してしまいました。
現在も救助を待っている人がおられると聞きます。
まずは皆様がご無事であることと切に祈っております。

そして、現在家が被災し、避難所におられる方も多いかと思われます。
その中には、喘息などの呼吸器疾患を抱えておられる方もいらっしゃるかと思います。

特に喘息は、環境の変化や温度の変化、ストレスなどで悪化しやすい病気です。
また、避難所の中で発作などになると、自らも苦しい上に周りからの目も気になるため、非常にお辛いかと思います。

喘息をお持ちの方は、災害時に、どのような事に気を付けておけばいいのか？

今非常時に、喘息をお抱えの方が少しでも無事にお過ごしいただけるように、遠い茅ヶ崎からではありますが、少しでも情報提供ができればと思います。

まず、喘息の治療は、症状が落ち着いているときも継続して続けていくべきものです。

ただ、喘息の方の中には、症状が悪化したときのみ治療を行っている方も少なくないのが実情です。

喘息をお持ちで「現在お薬を使っていない方」は、症状がなくても、今日から薬を始めてください。
もちろん「今まで治療を継続していた方」も、そのまま治療をお続けください。

さて、その喘息の治療ですが、治療薬の中では吸入薬が一番大事になります。

吸入薬の一覧を載せておきます。

毎日続けるべき吸入薬は（わかりやすく五十音順にしてあります）

1日1回で使用する薬剤
・アニュイティ
・アノーロ
・ウルティブロ
・エナジア
・エンクラッセ
・オルベスコ（1日2回の使用法のこともあり）
・オンブレス
・シーブリ
・スピオルト
・スピリーバ
・テリルジー
・レルベア

1日2回で使用する薬剤
・アズマネックス
・アドエア
・エクリラ
・オーキシス
・キュバール
・シムビコート（その後発品であるブデホル）
・セレベント
・パルミコート
・ビべスピ
・ビレーズトリ
・フルタイド
・フルティフォーム

になります。

青地のものは1回の吸入回数が2吸入、赤字のものは1回の吸入回数が症状の強さに変わるものとなっています。
医師から定められた使用方法を知っていたら、その指示通りやりましょう。
ネブライザーで使用されている方も、何とか電源を確保して行うようにして下さい。

一方、症状が悪化した時に使用する「発作止め」の吸入薬は、メプチン、サルタノールなどです。
これらは症状が悪化した時に1回2吸入（小児は1吸入）使用することとなっています。

また、シムビコート（と、その後発品であるブデホル）は、基本的には毎日使いながら、いざというときには発作止めとしても使用できます。
発作時の使用の仕方は、メプチンやサルタノールと同様です。

この「発作止めの吸入薬」の使用のポイントは、「できるだけ苦しくなる前に使用すること」です。

これらの吸入薬を「症状が我慢できなくなってから使う」と理解されている方が少なくないのですが、そこまで我慢するとすでに効かない状態になっていることが少なくありません。

「呼吸の調子がおかしいな」と、違和感を感じたら、早めに使用してください。



また症状が悪化し、「発作止めの吸入薬」が効かなかった場合は、添付文書上は3時間以上間隔を空けることになっていますが、近くに医療チームがいなく、症状も我慢できない場合は20～30分間隔で使用することもやむを得ないと思います（もちろん医療チームがいたらそちらに頼ってください）。
もともと心臓機能が弱っている方や極端な高血圧のある方などは、繰り返しの使用で、心臓の負担や更なる血圧上昇のリスクが出ることがありますが、そうではない場合はそこまで大きな問題にはならないことが多いです（ドキドキや震えは出ることがありますが、1時間程度待てば治まります）。

吸入の方法が正しくないと、効果が十分に上がらず悪化の原因となります。

環境再生保全機構という団体が、各吸入薬の使用方法のポイントをまとめていますので、ご参考になさってください。

また当ブログでも吸入方法のポイントを過去に掲載しています。
リンクを貼りましたので、よろしかったらこちらもご覧ください。

吸入薬の落とし穴　＜エリプタ編＞

吸入薬の落とし穴　＜タービュヘイラー編＞

吸入薬の落とし穴 ＜ブリーズヘラー編＞

吸入薬の落とし穴　＜エアゾール編＞

また、喘息は冷たい空気、乾燥した空気を吸うことで、気管支が刺激を受けて悪化するケースが少なくないです。

避難所にいたり、家にいても停電などで寒い状態の場合は、気道を守るためにマスクの着用をしてください（これは、粉じんなどの、やはり喘息を悪化させる空気の汚れから気道を守ることにもつながります）。

また避難所などで使用する布団、毛布などはホコリやダニがある可能性もあるので、これらを取り扱う際は、なるべくホコリが立たないように、優しく静かに扱うようにして下さい。
そして空気の悪いところ（がれきの粉じん、焚火の煙、たばこなど）にもなるべく近づかないようにして下さい。

喘息発作の症状が強くなると、命にかかわる可能性も出てきます。

先ほどもお話ししたように、気道は乾燥すると悪化しやすくなります。

普段からよく水分を取るようにしていただき、悪化した時も水分を取って楽な姿勢を取るように（布団などを重ねて寄りかかれるようにできるといいです）して下さい。
悪化の際には周りの方々に躊躇なく協力を仰げるように（なるべく早く医療チームの診察を受けられるように）、コミュニケーションをとって下さい。

ひとまず情報をいち早くお届けしたいので、書けることを書きました。
殴り書きですので、あとで見直してまた更新します。

先日、当院に取材がいらっしゃいました。
いらっしゃったのは「Weveryチャンネル」という、YouTubeで医療経営系の情報発信をされているチャンネル。

場末の当院に何を求めたかというと、「事務長がいるのに外部から事務長を導入した奇特なクリニック」というテーマ。

当院はもともとジムチョーがおりますが、私が継承した後に、このクリニックを少しでも患者さんに快適に受診して頂けるように変えていくことを目指し、IQVIA社さんから外部事務長を招聘しました。
現在は当院のジムチョーと外部事務長が、協同でいろいろな仕事を進めてもらっています。

当院は毎月のように新たなシステムを導入していますが、その実現にはこの体制が大きく寄与しています。

おかげさまで当院におかかり頂く患者様がどんどん増え、特に11月からはそれが顕著となる状況で、まだまだ追い付かなくなってしまった部分が多々出てきており皆様には大変ご不便をおかけしてしまっているのですが、今ここにいるスタッフみんなで、さらに知恵を出して少しでも解決していきたいと思っています。
（当院の現況、現時点での対策についてはこちらよりご説明致しております）

医療情報というよりは経営視点の内容にはなりますが、もし興味のある方がいらっしゃいましたら以下から是非！

というわけで、今回は一般の皆様には大変申し訳ありませんが、たまには内輪の話を。

とはいえ、まずは一般の皆様にも知っていただきたい内科医のキャリアをご説明します。

医学生は6年間（以上？）かけて医学部を卒業し、初期研修で内科や外科、小児科などさまざまな科を数カ月単位で2年間ローテートしたのち、3年目からそれぞれの科で後期研修医としての研修を開始します。
内科を選択した場合、その研修の後に、「内科専門医」という専門医資格を取得することを目指します。
その「内科専門医」を取得する中で、一番のハードルとなるのが、「病歴要約」です。
これは決められた領域（呼吸器、消化器、循環器、内分泌、代謝、腎臓、血液、神経、アレルギー、膠原病、感染症、救急、外科紹介、剖検）のそれぞれで自らが経験した症例を、決められた書式でまとめる課題です。
提出症例は29症例。年単位で決められた範囲の病気を自ら治療し、経験を集めることが求められます。

さて、ここからが業界トークです（興味のない方はこのブログの最後へどうぞ！）。

この病歴要約、J-OSLERになってからさらに厄介になりました。

私の後輩たちも、J-OSLERでの病歴要約作成に苦しむ人が続出しています・・・
症例集めも大変なのですが、その記載をどのようにしたらいいのか、ここでつまずいてしまう人も多いようなのです。

またついてくれる「指導医」の質も、実はいろいろです。
ぶっちゃけ、指導医がイケてないと、この病歴要約を通過することがさらに難しくなってしまいます・・・

私は新内科専門医制度が開始する前の内科認定医、総合内科専門医をそれぞれ病歴要約を書いて通りました（なるべく最短で総合内科専門医を取って、やりたいことをいち早くやりたかったので、病歴要約の免除は待たずに専門医取得の際も22症例書きました。大変すぎて、途中その選択を後悔した時もありましたが・・・）
私の場合は指導医に恵まれたこともあり、両方ともA評価で合格したため、翌年から病歴要約査読委員に任命され、今年で8年目になります。

旧制度（内科認定医＆総合内科専門医）の時代はA3の紙で提出する様式でしたので、認定医受験者７～８人分、専門医受験者１～２名分のサマリーが次々と病院に送られ、業務終了後夜遅くまでひたすらペンを入れて評価をしていました（今でいう「自己研鑽ｗｗｗ」の時間です）。

在りし日の私の医局の机です。
この中に病歴要約が18×7=126枚詰まっています・・・

1.まずはファーストインプレッション！

現在のJ-OSLERでは、先ほどもお話ししたように病歴要約が紙では出なくなったので、評価は全てオンラインで行います。
現在は査読委員は、1年に2名ほどの受験者の評価を行います。
そして１名の受験者につき、29症例もの病歴要約を全て目を通して、評価をしなければならないのです。

そのような状況で、評価する側としては、しっかり書けてそうな人が当たるととてもうれしいのです。
なぜならば、そのような方であれば、おそらく指摘することも少ないだろうから、「それほど気張らずに読んでもいいな」と安心できるからなのです。

一方、しっかり書けてなさそうなら、「いろいろ指摘点が出てきそうでめんどくさ・・・」という心理を持ってしまいます。
すると、読む方も人間ですから、読み方が「アラ探し」の読みになってしまうのです。
こうなると内容にアラが見つかったときに「やっぱり・・・」という気持ちになってしまい、ますますネガティブな感情を持ってしまうのです。
こうなるとなかなか良い評価にはつながりません。

ですので、とにかく大事なこととして、まずはファーストインプレッションで「この人はしっかり書けてそうだな」と思わせることが何よりも大事になるのです。

では、何に気を付けたらいいのでしょうか。

2.誤字、脱字、プライバシー配慮には気を付けよう

まずは当たり前ですが、誤字、脱字がないようにすることは基本中の基本です。

読んでいる方の心情を考えると、誤字、脱字があった時点で「そもそもコイツしっかり推敲してねーな」という印象を持ってしまいます。
評価者も人間なので、完成度が低い病歴要約だと思ってしまうと、いろんなアラが見えてしまいます。

逆にしっかり体裁が整っていると、気持ちよく読み進められるので、それだけでもいい印象が残りやすいのは事実です。
カタチを大事にする病歴要約ですので、体裁を整えるという意味では、句読点の形の統一（「、」や「。」なのか、「，」や「．」なのか）を統一することも地味に大事なことです。

次に、これも手引きに目立たせて書かれていますが、患者氏名を消すのは非常に大事です。
これが1か所でも忘れて残ってしまうだけで、rejectにしたくなるのくらいパワーがあります。
また忘れやすいのが紹介元、紹介先の施設名です。流れで見逃してしまうことがありますので、これもしっかり匿名化することが大事です。

3.医療用語の使い方に注意！

次に医療用語を正しく使えているかが大事です。

例えば「抗生剤」という用語は（話し言葉なら大した問題ではないのですが、やはり病歴要約としては）医学用語としてあまり適切ではないようです（あえて言うなら「抗生物質」ですが、「抗生物質」という用語も、本来は細菌から産生する物質のことをいうので、レボフロキサシンやST合剤のような合成抗菌薬は本来「抗生物質」ではないはずなのです）。

「抗菌薬」という用語がベストでしょう。

また「呼吸苦」や「呼吸困難感」という用語も引っかかってしまう査読者は多いです（どちらも呼吸がしにくいという感覚を表す言葉（≠呼吸不全）であり、「呼吸困難」が確実です）。
「熱発」、「グル音」、「リバース」などの俗語、ASTやALTなどの数値上昇だけで「肝機能低下」という用語をつかうこともダメです（「肝酵素値上昇」≠「肝機能低下」です）。
JCSの記載も正しくされていない例が少なくありません（JCSⅢ-100ではなくJCS100です）。

4.数字まわりの記載にも気を配ろう！

検査値も、単位間違いや単位が抜けてしまうことは避けましょう（結構見かけます）。
また診断の根拠になる数字の記載がないと、「この先生、しっかり症例を見てねーんだな」と思われ評価が下がってしまいます（例えば呼吸不全症例なのに動脈血液ガスの数値記載がなかったり、好酸球性疾患なのに白血球分画が記載されていなかったりなど）。

5.略語にも気を付けるべし！

また略語の使用時は、慎重に取り扱いましょう。

本来は正式名称の記載の後に略称を使用します（「Computed Tomography;以下CTと略す」など）。
今はそこまで厳格ではないかもしれせんが、BT、BP、HRなどの表記や、経過にCKDやHOT、GF、CFなどという用語をいきなり記載すると、突っ込まれる可能性は高いです。

記載に関しては、これを守っているだけで「あっ、この先生はしっかり病歴要約に取り組んでいるな」と思われるので、かなりacceptされる率は高くなると思います（それさえ出来ていない病歴要約が実に多いのです・・・）

さて、その「基本」ができたところで、次は記載の注意点についてです。

6.【病歴】はいつからいつまで？

まずは【病歴】を記載しますが、【病歴】は、原則的には「エピソードの開始から入院決定時まで」です。
時々【病歴】を「来院前までの状態」まで書いて、来院時所見（つまり診察室や救急室での状態）を【入院後経過】に書いてしまっていたりする例があるのですが、これは間違いとなります。

7.血液検査所見はしっかりと書式を守る

血液検査結果の記載で、【血液所見】、【血液生化学所見】、【免疫学的所見】はしっかり分けて書きましょう（すべての結果を【血液所見】として記載してしまう間違いを時々見かけます）。
SpO2や血液ガス所見を記載する場合は、必ずその時の条件を入れましょう（酸素投与量だけではないです。投与するためのデバイス、例えばカヌラかマスクか、はたまたNPPV,IPPV,ネーザルハイフローなのか）。

ここで気を付けるべきは、鼻カヌラ、マスクは低流量システムであり（例えリザーバーマスク15L/minでも低流量システムです）、FiO2の算出は不可能なのです。
時々O2 1L/minをFiO2 0.25などと（O2が1L/min増えるごとにFiO2が約0.04ずつ増える傾向にあるという知識から）勝手に決めて書いてしまう例があります。

低流量システムは患者側の換気量によってもFiO2は変わります。
したがって低流量システムの場合はAaDO2の算出も当然できないので、イキって記載しないようにご注意を。

8.副病名で登録しないこと

指定された疾患群で、事実上の副病名となる疾患を無理やり当て込むのはおススメしません。
特にJ-OSLERになってからはより厳しくなっている印象があります。

指定された疾患群の【考察】が、その疾患群の内容にあっていないと（例えば症例は血液で、主病名を貧血にしているものの、考察内容が貧血を引き起こした消化管出血に焦点を当ててしまっているなど）「規定を満たしていない」とされ、rejectになる可能性が高くなります（これやられると、評価側としては「偏った研修しかしてねーんだな」と思って、めっちゃくちゃ印象が悪くなります・・・）。
書いたら必ずしっかり読み返してみて、その疾患群としての考察が適切になされているか、確認してみてください。

9.診断には根拠を

また、すべての記載に整合性があることはかならず確認しましょう。
特に【主病名】での診断、治療は、その診断根拠がしっかりと示されていることが大事です（治療医は【主病名】の診断、治療の根拠が例え仮説であっても考えられていなければ、治療には臨めないはずです）。
例えその病名が他科や他院で診断されたものであったとしても、その後自分が担当医として治療したのであれば、その診断根拠は過不足なく記載する必要があります（これがしっかり記載されていないと、「上級医の治療をただ何となくぼーっと見てただけなんだな」と思われ、これも印象めっちゃ悪いです）。

10.治療経過でのパラメータの扱いを誤らないこと

また【治療経過】で病勢評価に使用すべきパラメータはしっかりと記載し、その解釈もしっかり病歴要約内で行わないといけません。

例えば、感染症の経過の記載で時にみかけるのですが、「解熱した」、「CRPが下がった」だけを病状改善の根拠にするような記載は、内科医としては当然ダメです。
感染症では何をパラメータにすべきか、内科研修をされていたなら知っていますよね？
また、起炎菌を検索する姿勢を見せているか、その結果により治療方針を都度再検討しているか、というのも重要です（ここも内科医としての姿勢が見られています。評価者の印象が大きく影響される部分です）。

11.薬剤の商品名に注意！

薬剤は一般名が原則ですが、ついつい商品名で書いてしまうミスが結構多いです。
多い例としてはプレドニンやワーファリン、カロナールやロキソニンなどです。
あまりにも商品名が定着しているのでついつい使いたくなる気持ちはわかるのですが、特にそのような薬剤ほど修正漏れには気を付けましょう（一般名、わかりますよね？）。

12.剖検例は、症例から学ばせていただく

剖検症例では「剖検からわかること」について考察しましょう。
時々考察で、剖検結果にはさほど触れず、疾患の定義などを羅列するような残念な病歴要約に出会うことがあります。
主治医、担当医として、治療の最後に剖検の機会を下さった患者さん、そのご家族への敬意を持っていれば、真摯に剖検に臨み、そこから何か知見を得られるはずです。

13.総合考察は、その症例から受け取れるonly oneを

【総合考察】では、疾患についての知見を並べただけ（つまり教科書から知見を引っ張ってきただけ）の考察は評価が非常に低くなります。

我々査読者は、「受験者はこの症例から何を学び取ろうとしたか」というところを重点的に見ます。
疾患の定義、知見の記載は、あくまで受験者が経験した、その症例を論じるための前提にしか過ぎません。

自らが経験したその症例が、その疾患の一般的な知見と合致するのか、もしくは例外的なのか、そしてそれは何故なのか。
またその自験例だからこそわかったことは何なのか、ということを中心に記載したいところです。

14.全人的考察とは？

【総合考察】では「全人的考察」というのが非常に重視されますが、実はここに「全人的考察」を織り込むと、総合考察の質が一気に上がり、13で述べたことは解決してしまいます。
「全人的考察」は「その患者さんや周りの人の考え方、背景などを織り込む作業」であるため、それを考えるだけで、その自験例がonly oneとなるのです。

「全人的考察」と聞くと難しい印象を持つ方も多いのですが、実は通常医師として診療中は必ず考えていることです。

例えば悪性腫瘍の化学療法の適応があり、家族は前向きだが本人は前向きではないな場合。
主治医としては治療適応を考える際に、標準治療のことだけでなく、そもそもその方にどう説明しようか、治療拒否されたらどうしようか、そんな時は家族とどう折り合いをつけていこうか、もし実施したのちに強めの副作用が出たときに、その後治療継続はどうしようかなど、内科医としては当たり前のように「その患者さん、周りの方の考え方や背景」を否応なく考えていますよね。

つまりそれが「全人的考察」です。

難しいことではありません。
むしろ武器として使っていければいいかと思います（とってつけたような「患者さんの気持ちを理解しながら治療した」程度の言葉を付け加えるだけは、「全人的考察」にはなりません）。

ここまで気を付けて頂ければ、今の制度なら病歴要約はほぼ間違いなくacceptされるはずです。
とにかく査読委員にいい印象を持ってもらうことを意識して皆さん取り組んでください！

一般の皆様、ただいま！！

最後は一般の皆様へのご連絡です。

12月27日をもって本年の診療が終了いたしました。
本年も皆様、当院をご愛顧いただき、誠にありがとうございました。

先ほどもお話しさせていただいたように、当院に受診される方の急増でご予約が非常に取りにくくなっております。
現在当院で診察していただける医師を探しておりますが、それまでの間は、かかりつけの患者様、転院希望の患者様の対応を優先せざるを得ない状況です。
状態が落ち着いている方は加藤医師、平田医師、飯沼医師の枠も是非ご利用ください（いずれの診療枠もすべての方がご利用可能です）！

年明けもしばらくの間、発熱・感染症外来はやや縮小せざるを得ない状態となります。
かかりつけでお調子を崩された方に関しましては、こちらの条件に当てはまる場合は、通常枠がなくてもクローズの臨時枠にてお受け致しておりますので、お電話でご相談ください！

それでは皆様良いお年を！

この前新年を迎えたと思ったら、あっという間に師走です・・・

年末年始に加え、当院への転院希望の方の急激な増加で、びっくりするくらい年末まで予約が埋まってしまっています・・・
ご予約をお取り頂くのが、今までになく難しくなってしまい大変申し訳ないのですが、おかかりつけの方の急な体調悪化は、当院の規定に従い、必ず受診できるようにご案内をしておりますのでご安心頂けたら幸いです。

さて前回までで、5種類あるうちの喘息の生物学的製剤の3種類をお話ししました。
今回は、残りの2種類についてお話をしてみようと思います。

まずは、もう一度「喘息の炎症の起こり方」の図を載せてみます（この図は1日かけて結構頑張って作ったので、どうせならいっぱい使ってみたいのです（笑））

そして、5種類の生物学的製剤の一覧ももう一度載せてみましょう。

前回は「ゾレア」「ヌーカラ」「ファセンラ」まで説明しました。
今回はその隣、「デュピクセント」から説明をしてみましょう。

この薬は当院でも比較的良く出している薬です。
「デュピクセント」は、この図の中で、今までよりもやや上流側に位置する「IL-4」と「IL-13」を妨害するお薬です。

アレルゲンが体の中に入ってくると、そのアレルゲンの敵情報を樹状細胞が拾って、ヘルパーT細胞に情報提供されます。
このヘルパーT細胞がB細胞に抗体を作らせるのですが、その際にヘルパーT細胞が「IL-４」、「IL-13」を「指示伝達物質」として使って、B細胞により多くのIgE（おバカ抗体、でしたね）を作らせます。
デュピクセントはこの指示伝達物質を妨害することで、IgEがつくられないようにしてくれます。

また、ヘルパーT細胞や自然リンパ球からも「IL-13」が出され、それが直接、気管支上皮の細胞や、その周りを取り囲む「平滑筋」を収縮させて気道を狭くしてしまいます。
すると気管支が狭くなり空気が通りにくくなることで苦しくなるのですが、デュピクセントはこれを抑えることができます。

喘息に関しては12歳以上の方に対して使用可能で、このデータでないと使えないというのはないのですが、そのメカニズムから、呼気一酸化窒素濃度（当院では「気管支のアレルギー反応の程度を見る検査」というように説明しています）の数値が高い方が比較的効きやすいと考えられています。

またこの薬剤は、「好酸球性副鼻腔炎」と「アトピー性皮膚炎」にも使用できます。

特に「好酸球性副鼻腔炎」と「喘息」は非常に合併する頻度が高いと言われています。
好酸球については前回のブログでもご説明しましたが、好酸球は炎症を引き起こす細胞で、これが鼻に集まると、副鼻腔炎が慢性的におこり、その結果鼻にポリープが出来て、鼻詰まりがひどくなり、より一層副鼻腔炎が悪化します。

鼻と気管支は「1本の管」でつながっているわけですので、鼻より下流にある気管支でも同じように好酸球が悪さをすることが良く起こり得るわけです。
このような方に「デュピクセント」を使うと、鼻と気管支がいっぺんに良くなるため、ハマる方はめちゃめちゃいい薬です。
同じことは「アトピー性皮膚炎」でも言えます。
アトピーと喘息が合併する方も少なからずいらっしゃるので、両方にお悩みの方に関してはこの薬はハマりやすいですね。

「デュピクセント」は2週間おきに注射する薬剤で、「ヌーカラ」と同様、ご自宅で自分でできるペンタイプの注射キットがありますので、頻繁に注射を打ってもらうためにクリニックに通院する必要がないというメリットがあります。
あと「ゾレア」を除けば、他の生物学的製剤よりは多少お安めなのもポイントになるかもしれません。

最後に「テゼスパイア」です。
この薬剤は2022年度に新発売された、まだこの世にでてきて間もない薬剤です。
この薬剤は、喘息の反応でいえば一番上流部分を抑える薬剤になります。

気管支が、アレルゲンや感染症、その他の様々な刺激に暴露された時、気管支の細胞は、その刺激の元となった敵を排除するために、周りに「TSLP」というサイトカイン（お知らせ物質）が放出されます。
その「TSLP」が放出されると、自然リンパ球が目覚め、様々な炎症反応の起点になってしまいますが、「テゼスパイア」は「TSLP」を抑えることで、この反応を防ぐことができます。
一方「TSLP」は「樹状細胞」に仕事をさせるようにも促しますが、「テゼスパイア」はこれも抑えることで、その後の「ヘルパーT細胞」「B細胞」「好酸球」などが働こうとする力を抑えます。

上流で抑える薬のメリットとしては、その下流にある多くの経路をまとめて抑えることができるので、複合的な反応が起きている場合には、複数のポイントを同時に抑えることができる点です（一方、症状をもたらす反応がピンポイントで起こっている場合は、そこを局所的に抑える薬がぴったり合えば症状を抑える力は強くなる傾向にあると言われています。「ゾレア」「ヌーカラ」「ファセンラ」は比較的ピンポイントで抑えると言える薬剤です）。

ですので、この「テゼスパイア」という薬の大きなポイントは、「典型的な反応（IgEとか、好酸球とか）によらない喘息」に、効果が期待できる面があるというところです（もちろんメカニズムからは喘息に典型的な反応が起こっているようなパターンでも効果は期待できます）。
このようなタイプの喘息は、通常使われる吸入ステロイドや抗アレルギー薬などが効きにくいパターンがあり、今まではなかなか治療のしようがなかったケースも多かったのですが、このタイプの喘息の方に期待できる、稀有な薬剤ともいえるかもしれません。

現時点（2023年12月時点）ではまだ自己注射ができませんが、今後自己注射ができるようになることが予定されています。

というわけで5種類の薬剤について説明をしてみました。
この薬剤、ここまでお話をすると本当に画期的な薬です。

でも皆さんの周りで使っていらっしゃる患者さん、そこまでいらっしゃいませんよね・・・

やはり、この薬剤の一番のネックは「値段」です。

上に挙げたとおり、どうしても1本あたりの値段がとても高い薬剤であり、3割負担でも結構な額になってしまいます。
また1回で終わり、とか、良くなったら終わり、とかという薬剤ではないので、どうしても毎月の支払いが難しいとお考えになる方は少なくありません。

このような状況に、助けになるかもしれない制度がいくつかあります。
皆さんが対象になりえるのが「高額療養費制度」です。

「高額療養費制度」とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、ひと月（他の外来医療機関の支払いもまとめて計算することができます）で上限額を超えた場合に、その超えた金額を国が補助してくれる制度です。
その上限額は、年齢やその方の収入によって変わり（収入が多いほど上限額は上がります）、支払額は世帯でまとめることができます。
またこれらの薬剤は2～8週で定期的に使用する薬ですが、この制度は1年に3回以上この上限を超えた場合に、4回目からはその上限額がさらに下がる（多数回該当といいます）という制度もあり、定期的にこの薬を使用する方は該当できるケースがあります。

他にも、ご加入されている保険組合によっては独自の給付を行っているケースもあります。

また「デュピクセント」を利用できる好酸球性副鼻腔炎や、「ヌーカラ」を使用できる好酸球性多発血管炎性肉芽腫症は、確定診断できれば難病指定ができるケースがあり、これが通った場合はさらに医療費助成を受けられるケースもあります。
あと、病状が極めて重症で、呼吸不全（在宅酸素を用いるなど）をきたしてしまっているケースでは身体障害者手帳の申請を行えるケースがあり、これもその障害の程度によって医療費助成を受けることができます。

確かにこれらの制度を使用しても高額にはなることが多いのですが、この薬剤を使って生活が劇的に楽になるのであれば、その価値もあるのかもしれません。
ただ何度もお話ししますが、これらの薬剤を使用する前提として、まずは適切な喘息の治療が行えていることが絶対です（ここがおろそかなのにこんなに高い薬を続けなければならなくなるのは本末転倒ですよね・・・）。


しっかりと適切な吸入薬が選択されている、その吸入薬が正しく使われている、その他の薬剤も適切に入っている・・・

ここまではマストで、話はそれからなのです。

ですので、喘息で日常生活を送るのに困ってしまっている方、まずは今の治療が適切かどうか、しっかりと主治医の先生と確認したうえで、それが大丈夫だったら是非一度主治医の先生と生物学的製剤について考えて頂き、導入できる医療機関でのご相談を検討してみてください！

前回のブログで、喘息の「生物学的製剤」の治療を理解するうえで、どうしても必要となる「体の中で起こっている喘息の反応」を説明してみました。

前回ブログより再掲

極力理解しやすいように工夫したつもりでしたが、案の定内容が難しいとのご指摘も頂きました。

図をもう少し盛り込んで、もう少しわかりやすいように内容を改良してみましたので、一度お読み頂き、ゲンナリされた方ももう一度トライいただければ幸いです・・・

前回ブログはこちらから！

という訳で今回はその続編、いよいよ各薬剤についての説明に入ろうかと思います。

まず、基本として、これらの薬剤は、「喘息を完治させるもの」ではございません。
また「吸入薬の代わりとなるもの」、でもございません。

生物学的製剤は、あくまで、喘息治療の基本となる、吸入薬と、それに付随する様々な内服などの治療、それに喘息に合併する喘息以外の治療を適切に行ったうえで、それでも症状がコントロールできない場合に追加で使用する薬剤となります。
そのため、基本的には定期的に続けていくことを前提に使っていく薬となるので、まずはこの点をご理解ください。

さて、前回もお話しした通り、喘息の生物学的製剤は現在、5種類が使用できることになっています。

その5種類は、それぞれ前回お示しした体の中で起こる喘息の反応の一部を止める薬となっています。

その5種類は、発売された順に、以下の通りとなっています
（カッコ内は “ 一般名：喘息への使用が認められた年 ” です）。

・ゾレア（オマリツマブ：2009年）
・ヌーカラ（メポリツマブ：2016年）
・ファセンラ（ベンラリツマブ：2018年）
・デュピクセント（デュピルマブ：2019年）
・テゼスパイア（テゼペルマブ：2022年）

その特徴を一覧にまとめてみました。

（2024.10.3）2024年10月現在の情報に更新しました

まず最初に使用されるようになったのが「ゾレア」です。

この薬剤に関しては、一度、9月のこちらの記事「テレビで出ていた「ゾレア（オマリズマブ）」って、いったいどんな薬？」で触れておりますので、今回は簡単に。

「ゾレア」は、おバカ抗体である「IgE」を邪魔する薬です。

「IgE」はマスト細胞にくっつき、その後アレルゲンと結合することでマスト細胞から強いアレルギー症状を起こす「ヒスタミン」「ロイコトリエン」を放出させてしまう抗体でした。
この働きを抑えることで、「ヒスタミン」「ロイコトリエン」の放出が抑えられ、気管支の炎症や収縮を抑えることができるという訳です。

この薬剤の特徴は、その「IgE」の値と体の大きさ（体重）によって、量が細かく決められているということです。

量は上の図の通りとなります。
1か月おきに1本から2週間おきに４本までとかなり幅があります。

これはメリットにもデメリットにもなります。

もし本数が少なく済む場合は、他の生物学的製剤に比べ、かなり安く使うことができます。
一方本数が多くなってしまう場合は、他の生物学的製剤と比べてそれほど安くはならない上に、打たなければならない注射の本数がかなり多くなり、肉体的にも精神的にも負担になってしまう可能性があります。
自己注射も一応できるのですが、薬剤に粘り気があり、入れるのにかなり力が必要なため、実際はほとんどのケースが医療機関で医師や看護師により注射されています。

次は「ヌーカラ」と「ファセンラ」です。
ここは、比較的近いところに作用する薬なので、まずはまとめて説明します。

前の図で見てみたように、刺激を受けたヘルパーT細胞と自然リンパ球は、それぞれ「IL-5」という「お知らせ物質」（＝サイトカイン）を出して、それを「好酸球」は、表面にある「IL-5受容体」という受け皿で受け取ります。
すると「好酸球」が刺激されて、活性化してしまいます。
「好酸球」は刺激されると炎症を引き起こしてしまいます。
炎症は気管支にもおよび、気管支の壁がむくんで気管支が狭くなったり、敏感になったり、痰が増えたりして、いわゆる喘息の症状を引き起こします。

「ヌーカラ」は、IL-5を直接妨害する薬剤、「ファセンラ」はIL-5の受け皿である「IL-5受容体」を妨害する薬剤です。

いずれも「好酸球」の働きを抑える力を発揮して、好酸球による炎症を食い止めることができます。

また、「受け皿」にくっついてIL-5がくっつかないようにする「ファセンラ」は、逆に好酸球にファセンラがくっついていることで、好酸球が免疫細胞（ナチュラルキラー細胞といいます）から逆に攻撃されてしまい、好酸球をほとんどなくしてしまうという作用もあります（でもこの、本来は体に通常備わっている好酸球を完全になくしてしまうことが、体にとって本当にいいことなのかどうかというのは、まだ議論があるところです。）

「ヌーカラ」は4週間おき、「ファセンラ」は最初の3回は4週間おき、その後は8週間おきの注射となり、「ヌーカラ」は、ご自宅で自分でできるペンタイプの注射キットがあります。
いずれも「好酸球」の働きを抑えるための薬ですので、「好酸球」の数がもともと少ない方は効果を期待しにくくなります。

そのため採血検査であらかじめ好酸球の数を調べて、この薬が向いているかどうかを見ておくことが大事になります。

それではあと2つ、「デュピクセント」と「テゼスパイア」ですが、話が難しい上に、いっぺんにまとめて長くなりすぎると、皆さんが読むのも、私が書くのも、多分挫折すると思いますので、また次回にしておきましょう。

さて、お知らせです。

コロナワクチンの接種受付期間を延長、拡大致しました。
12月4日～22日の分を、茅ヶ崎市ワクチン予約システム、当院予約システムより新たにご用意しています（茅ヶ崎市外の方は当院予約システムよりご予約下さい）。

主にファイザーのご用意ですが、当院予約システムに若干量のモデルナ枠をご用意しています。
また当院接種の際は、インフルエンザワクチンの同時接種が事前のご予約なく可能です。

インフルエンザが猛威を振るっており、現在コロナは比較的落ちついています。
ただ今までの傾向から、年明けからはおそらくまた広まり始めるでしょう。

当院ではおそらく多くの枠をご用意して行う追加接種は、今回で最後となる見込みです。
ご希望の方はお早めにどうぞ！