医師ブログ

2020.07.24更新

新型コロナ感染者増加の勢いがさらに加速しています。
東京での増加に続き、隣接する川崎横浜、そしてここ茅ヶ崎へと、日に日に東海道線を下るように感染の輪が広がっています。

そしてこのコロナ禍は、我々内科医に大きな挑戦状を突き付けています。

コロナ感染が蔓延する状態となると、いわゆる「風邪」症状の中に新型コロナ感染症が隠れているという現実に向き合わなくてはならなくなります。
withコロナのこの時代、我々内科医は「風邪」に対して、持っている能力を最大限用い、全力で取り組む技量が求められるようになりました。

そこで、我々が普段どのように「風邪」と対峙しているか、少し手の内をお見せしつつ、そして自戒を込めながら、withコロナ下における今後の診療の課題を考えてみます。
今回はちょっと長くなる気がしますが、それでもスペース上到底すべてを書き切れるわけはなく、お示しする内容は診察時の私の思考のごく一部でしかないこと、それにあくまでこれは私個人の方法、見解であることはご了解ください。

さて、以前もお書きしたように、「風邪」とは、鼻腔からのどまで、つまり上気道に、病原体による急性の炎症を引き起こす病態を言います。
この病原体の大半がウイルスとされており、基本的には「ウイルス性急性上気道炎」を「風邪」として考えてよいと思います。

では診察をはじめましょう。

まず「風邪を引いた」という方がいらっしゃった時には、まず診察室に入るその方の様子を見て、何か局所の症状がないかどうかを気にかけます。そして顔色や歩き方を見ながら、何となくその重症度を測っていきます(例えば上気道炎にとどまらず気管支や肺に炎症が及んでいる場合は、咳の程度が強くなったり、息遣いが荒くなったりしているので、そのサインを見逃さないようにします)。
「風邪」は重症になることはまれなので、重症感が漂う場合は何か別の病気がないかどうか、考え直す必要が出てきます。

次にお話をお伺いします。症状が「風邪」として矛盾しないかどうかを考えていきます。
「風邪」=「ウイルス性急性上気道炎」は、その感染部位から、起こりやすい症状としては鼻の症状、のどの症状、軽い咳、そして軽い発熱があります(もちろんすべてが揃わないこともあります)。
これらのうち、何か一つの症状が突出している場合は、その部分の細菌感染症も可能性として考えなければなりません細菌感染症は、原則として感染した部位のみに強い炎症を引き起こすため、一つの症状が強い代わりに症状のバラエティさに欠ける傾向があります。その場合は抗菌薬が必要となる場合があり、抗菌薬治療の適応のない一般的な風邪の治療法とは異なってきます)。

そしてその症状の出方も鑑別には重要です。

基本的には「風邪」=「ウイルス性急性上気道炎」の場合、これらの症状はそれほど大きなタイムラグがなく現れる場合が多いですが、感染症の種類によっては特徴的なパターンを示す場合があり、これにあてはまるものがあるかどうかを考えます。
またその症状が想定よりも長く続いている場合は、感染以外の原因も考えなければいけません(一例として咳を考えたとき、風邪の咳は長くてもせいぜい1~2週間です。これ以上続く場合や、良く繰り返している場合は、結核などを含めた様々な病原体の、気管支や肺への炎症の波及や、喘息、COPD、それに癌などの可能性も考えなければいけません)。
これを鑑別するために、その症状が続いている期間や出やすいシチュエーション、今までの既往歴や、何か他に特徴的な他の症状が伴っていないかなど、いろいろ推測しながら当たりを付けていきます。

一方、患者さん自身は「風邪」とおっしゃいながらも、「急性上気道炎」の症状が伴わないケース(例えば熱はあるがのど、鼻、咳の症状がないなど)も少なくなく、この場合はより全身に目を向けながら、何か他に見逃している病気がないか、質問を重ねていくことなります。

次に診察を行っていきます。
まず口の中を見て、のどを見ていきます。
例えば周りの人に極めて移しやすいはしかは、口の中に特徴的な発疹ができるので見逃してはいけません。のどの奥に白い膿がついていたら溶連菌感染症やウイルスによる伝染性単核球症の可能性が考えられるので、これらで治療法も変わってきます。

次に胸の音で呼吸の音、心臓の音を聞きますが、呼吸の音で肺炎、喘息などが見つかることは少なくありません。
また熱の原因が心臓の弁の感染症のことがあり、これは見逃してはいけない疾患ですがこれも音でわかることがあります。
またこの時に皮膚も一緒に見て、訴えられている症状と結び付く特徴的な所見がないかどうかも考えながら見ていきます。

そしてここまでの診察で、何かピンと来た場合はリンパ節を探ったり、おなかを触ったり、背中をたたいてみたり、手や足を見るなどしていき、疑っている病気を肯定、もしくは否定しながら、検査をすべきかどうか、するならどんな検査を出すかということを決めていき、そして最後に治療法を決めるという手順になります。

ただ、正直に告白すると、全ての「風邪」患者さんにこの手順を完璧に踏んでいたかというと、私の場合は必ずしもそうではなかったというのが現実でした。

やはり他の患者さんのお待ち時間ともにらめっこしながら、ある程度は妥協せざるを得なかったという事情はありました。
現実的な落としどころとしては、患者さんの入室時の様子が大丈夫そうで、お話になる症状が風邪として典型的なケースでは、万が一他の病気だったとしてもほぼ手遅れになることはないので、その時点で風邪として対処をするというところでした(もちろん「風邪」ではないかもと考えた場合は深く追求していきますが)。

ところが新型コロナは、皆さんご存知の通り症状のバリエーションが非常に広いこと、そして「典型的な風邪の症状」をきたすことも少なくないことから、他の「風邪」と見分けることが簡単ではありません。
であるにも関わらず見逃すと患者さん本人だけでなくその周囲や社会全体にも大きな影響を与えてしまう病気であり、しっかりと他の「風邪」と見極めなければなりません。
これからのwithコロナの時代、我々はしばらくの間、すべての「風邪」患者さんにもれなくこの手順を確実に踏まなくてはならなくなったと言えるのです。

やはり本来「風邪」の診断、治療というのは、上にお話ししたように他の病気と見極めるための知っておくべき知識が非常に多く、多くの判断も求められるので奥が深く、私は内科医の本当の力量が試される領域だと思います。

診療に携わる我々医師はwithコロナの時代、医師としての基本に立ち返り、今まで培った知識、技量を最大限使い、改めて心して病気と真剣に向き合う姿勢が求められているのでしょう。

投稿者: 加藤医院 院長 浅井偉信

2020.07.14更新

残念ながら、一度落ち着いたと見えたコロナ禍がまたぶり返してしまったのでしょうか。
茅ヶ崎でも先週約1か月ぶりに感染者が検出された後、本日までに3例の感染事例が報告されているようです。
街を歩いているとクラスターになりかねない屋内の密集も少なからず見かけます。
頭の片隅には常に感染防御を意識してもらいたいと、医療機関として切に願っております。

さて、ここ最近疲れやすいとおっしゃる患者さんが増えてきた印象があります。
だいぶ暑くなり、雨も多く湿度も増したことでバテやすい陽気になってきたことがあるようです。

ただ、この疲れやすさの中に気を付けなければいけないものが混じっているケースが少なくないようです。

それはこのブログにも何度か登場している「COPD」による疲れやすさです。

COPDは主にタバコを長年吸っていた(以前吸っていたけどやめた人を含む)ことにより、肺の機能が低下してしまう病気のことです。ここら辺のブログ記事このページで詳しく解説しているのでご覧ください。
で、このCOPDという病気は、本人がなかなか気づくことができない、厄介な一面を持っています(実際このコロナ禍で、いつもあった呼吸器症状が気になるようになり、受診していただいたおかげで診断、治療に結び付いた方が少なからずいらっしゃいます)。
喘息は若いのに息苦しくなったり、突然激しい咳が続いたりするケースが多いので割と本人が気づきやすい一面を持っています
一方COPDは中高年の方に多く発症し、症状が徐々に進むので、息切れが強くなっても年のせいだと片付けてしまうケースが少なくありません。
また咳、痰も続くのですが、タバコを吸っている方はある意味咳、痰に慣れてしまっている側面があり、この症状も仕方がないといってやり過ごしてしまう方が非常に多いのです。

日本には現在500万人以上のCOPD患者さんがいるのではと推定されています。
しかし診断、治療をされているのはその中のわずか5%、26万人程度しかいません。

COPD患者数

ある一つの都市の検診の結果をまとめた研究があります。40歳以上の人のうち、1割の人に呼吸機能低下が見つかりましたが、その割合は女性より男性の方が、そして40代、50代、60代、70代と年齢を経るに従いその割合は増えました。
70代の男性の実に3割弱が肺機能が病的に低下していることがわかったのです。

高畠研究

そしてCOPDは、ただたばこで肺が壊れるだけの病気じゃないこともわかってきまhiた。
肺が壊れる原因としては、肺に起きる慢性的な炎症が原因といわれています。
この炎症は肺だけでなく全身で起きるようです。すると病気は肺だけでなく、他の臓器の病気も引き起こしやすくなります。
心臓病、糖尿病、骨粗鬆症、うつ病など様々な病気がCOPDに合併しやすくなることがわかっており、これらが放置されると、将来の生活の質や、場合によっては命にかかわることも少なくありません。

ですので、COPDはご自身で一日も早く気づいて、しっかりと診断をしてもらって、治療が遅れないようにすることが大切になるのです。

ではどのような状態になったら気を付けたらいいのでしょうか。

簡単に確認してみましょう。以下にいくつか当てはまる場合は相談して頂いたほうがいいと思います(実際臨床で使用されている、いくつかのCOPD診断のセルフチェックツールも参考に作ってみました)。

  普段から普段から1日の中で何回か痰が絡んで咳をする。
 毎年1年に数回は風邪をひく。
  駅の階段を上がりきったら一度休憩したい。
  それがいやだから、いつも上るときはエスカレーターやエレベーター。
 □ 同年代の方(夫、妻や友人など)と歩いたら置いて行かれる。もしくが相手が合わせてくれている。
 □ 重い荷物を運ぶのがしんどい。
 □ ゆるい坂道を休みなしで上るのがしんどい。
  10年以上タバコをすっていた。

肺が壊れる原因としては、先ほども挙げたように、タバコの煙によって起きる、肺の慢性的な炎症です。
人によってこの炎症が起きやすいか、起きにくいかで、タバコを吸っていてもCOPDになりやすいか、なりにくいかが左右される面があります。
それにもともと生まれつき肺が小さい人がCOPDになりやすいことも最近わかってきました。

COPDになりやすいか、そうでないかは人それぞれです。
あなたの知り合いがタバコを吸い続けて元気だったとしても、それがあなたに当てはまるとは限りません。

そして、今は特定健診の時期です。今までタバコを吸われていたことがある方は、健康診断でぜひ肺機能の検査も行ってみて下さい。

 

この時期、一生に二つしか持つことのできない大事な自分の肺、一度向き合ってみてみませんか?

 

投稿者: 加藤医院 院長 浅井偉信

2020.07.02更新

当院には引き続き、茅ヶ崎市内から近隣市町村、遠方の方々まで、長引く咳でお困りの多くの患者さんにご受診いただいております。
やはりコロナのこともあり、感染を心配されてご相談に見える方が多くいらっしゃいますが、咳が3週間以上続く場合や、咳が繰り返して出る場合は、その原因がウイルスや細菌などの感染よりも、他のものによる咳の可能性が増えます。

当院にお見えになる、これらの長引く咳、繰り返す咳の方のうち(正確に統計を取ったわけではありませんが私の感覚的には)5~6割が喘息によるという印象です(その他多いものとしては後鼻漏、喉頭アレルギーやアトピー咳嗽、逆流性食道炎が比較的多いように思われます)。

長引く咳は、その原因を明確な見極めることが難しい症状なのですが、喘息は基本的に気道の炎症を鎮める吸入ステロイドがよく効きます(効果がない場合は診断が間違ってたり他の疾患が合併したりする他に、吸い方が正しくない、環境が悪い、それに重症例でさらに強い治療が必要などの理由があります)。
問診や診察、検査によって喘息を強く疑った場合は吸入ステロイド薬を使用し、これの効果があればほぼ診断が確定できるというわけです。

ということで正しく診断、治療ができると症状は劇的によくなることも少なくありません。

よかったよかった・・・と言いたいところなのですが、実は喘息の治療の難しさがここに隠されています。

喘息は、慢性的な気道の炎症を吸入ステロイドで抑え続ける事が大事です。
この治療を続けていかないと気道には慢性的な炎症が残ってしまい、長期的にはますます症状のコントロールが難しくなってしまいます。

これは高血圧の方が薬を飲み続けて血圧を下げることを続けたり、コレステロールの高い方が薬を飲み続けて数値を下げることを続けたりすることにより、将来の脳梗塞、心筋梗塞などが起こるリスクを下げることと本質的には変わりがありません。

ところが喘息はしばしば症状がよくなると治療をご自身でやめてしまうことが多い代表的な疾患と言われています。

ある報告によると、喘息の患者さんで吸入ステロイド薬をしっかりと正しく継続できている方は全体の4割程度しかいなかったとされています。Tamura G, et al : Respir Med 101(9);1895-1902 
また高血圧、高脂血症の患者さんは薬を10日に平均6~7日程度は飲んでおられるのに対し、喘息の方は10日に平均2~3日程度しか使ってもらえていないという、我々からしたら何とも恐ろしいデータもあります。lnternational Review of Asthma&COPD vol13 No4 2011

なんでこうなってしまうのでしょうか。

一つには喘息の患者さんはご自身の状態を過剰評価してしまう傾向があるからとされています。
日本で行われたある電話調査では、喘息治療状態に満足している患者のうち、医師も十分に喘息症状がコントロールできていると判断した人は30%程度しかいなかったという報告がされています。アレルギー59(6)676-687.2010

一番悪かった状態よりも少し良くなると、それで満足してしまうことが多いようなのです。

また高血圧、高脂血症などのように、数字による治療目安が一般的でないことも自己管理を難しくしてしまうようです(喘息の数値による自己管理としてはピークフローという器具もあるにはあり、必要な方には当院でも導入、使用しております)。

やはり大事なのは症状が落ち着いているときにいかにしっかりと治療が続けられるか、に尽きると思います。

ただ残念ながら呼吸器科の非専門である医師の中にも、この治療の継続が重要であるという考えが浸透しているとは言えないのが現状です。
是非皆さんにはこのブログで正しい情報を知って頂ければと思います。

治療をいつまで続けるべきか、明確なお答えは現時点ではないのが現状ですが、当院では喘息の場合、吸入薬を最小限まで減らしてから1年間(すべての季節)無症状で乗り越えられたら、吸入薬の中止にトライしてみましょうとお話ししています。
また軽度の喘息の方は、シムビコートを症状のあるときだけ使用するという治療が従来の治療に遜色ないことが海外よりここ1-2年で相次いで報告されており、月に1-2回程度しか症状の生じない喘息の方にはこの治療をおすすめすることもあります(ただし、しっかりした根拠なく安易に軽症と判断しないよう、気を付けなければなりません)。

 

いずれにしてもご自身の判断で治療を止めてしまうことは避けて頂きたいと思います。

 

そしてご自身の判断で治療を止めてしまって症状が出てしまった方、遠慮なくいつでも当院にご相談ください。決して叱ったりはしませんのでご安心を(笑)

投稿者: 加藤医院 院長 浅井偉信

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