「ステロイド」に関するブログ、前回まではこちら！

1.2024.7.3 増えるコロナ、喘息悪化・・・そんな時の切り札、「ステロイド」って何？
2.2024.7.10 ステロイド、長く「飲み」続けると何が起こる？ 

2024年が始まったと思ったら、もう８月ですね・・・

開催前は周りでそれほど話題にはなっていなかったオリンピックも、いざ始まると皆さんテレビの前に釘付けのようで、当院にも眠い目をこすりつついらっしゃる患者さんが少なからずいらっしゃるようです。

私も４年に１回の大イベントを堪能したいと思ってはいるのですが、何せ7月は当院に2700人以上の患者様にお越しいただきました・・・。

連日開始から終了までのノンストップ診察を終え、帰宅後食事、風呂を速攻済ませ、子供の寝付かせを終えた後に気合を入れてテレビ前に鎮座するも、連日30分で寝落ちknock out・・・
結局翌日朝のyahooニュースに一喜一憂する日々です・・・（笑）

さて、前回は飲み薬や注射、つまり「全身ステロイド投与」について、長く続けているとどういう問題が起こるのかということを書きました。

「ステロイド」は、副腎皮質で作る「コルチゾール」という、生きていくのに不可欠なホルモンをまねられて作られており、ステロイドが血流にのって全身を巡ってしまうと、脳や副腎皮質にも届いてしまい、「コルチゾール」の分泌に影響を与えてしまうことが問題だったのでした。

さて、「ステロイド」には、ほかにも「塗り薬」「目薬」「点鼻薬」などの「外用剤」という剤型もあります。

そして、呼吸器、アレルギー疾患の方によく使われるわれらが「吸入薬」も、これらの「外用薬」に含まれます。

今回は、この「吸入薬」としてのステロイド、長く使って大丈夫なの？？という疑問にお答えしようと思います。

で、最初から結論！
吸入ステロイド薬は、通常の使い方ならずっと使ってて大丈夫です！！

気管支喘息は、気管支に炎症が起きて、気管支の壁がむくむことで内腔が狭くなってしまう病気です。

今から30～40年以上前までは、気管支喘息の治療は、狭くなった気管支を広げる吸入薬や飲み薬などを使うことが中心で、そもそも狭くなる原因となった気管支の炎症に対してはほぼ手つかずでした。
「ステロイド」が炎症に効くことはわかってはいたのですが、まだステロイドは飲み薬や注射薬でしか使用できない時代だったのです。

おいそれと全身ステロイド投与を簡単にするわけにもいかず、そのため今よりも喘息はずっと悪化しやすく、また悪化したときもその状態を改善させるのが大変難しい時代でした。

症状がコントロールできずに、結局やむを得ず飲み薬や注射のステロイド薬を長期で使うことも多々ありましたが、そうすると前回書いたような副作用の問題が起きてしまい、実際これらの副作用に苦しんだ喘息の方が少なからずいらっしゃったのです（私はこの時代の治療を見てはいないのですが・・・）。

そんな喘息に効くステロイドを、どうにかして副作用なく喘息の治療に使うことができないものか・・・そんな中で開発されたのが「吸入ステロイド」でした。
そして1993年に吸入ステロイド薬が治療ガイドラインに掲載されたことで、喘息の治療は大転換点を迎えました。

吸入ステロイド薬の普及に伴い、喘息の症状は著しくコントロールできるようになりました。
喘息の死亡者数も90年代の7000人台から、2020年代には1000人を切るかどうかというところまで治療が進化しました。

更には、飲み薬のステロイドを使用するケースも以前と比べて大きく減ったため、これらの副作用に苦しむ人も大幅に少なくなったのです。

では、なぜ吸入ステロイドはそんなに喘息に対して効果的なのでしょうか？

それは、吸入薬が炎症を起こしている気管支にダイレクトに届くように設計された方です。

ステロイドを飲み薬で「内服」した場合、その成分は一旦血液に乗り、全身を巡った後に肺に到達して気道の炎症を鎮めます。

ただその経路は非常に長く、またもちろん他の部分にも広がってしまうために、非効率な面もありました（ただ現在でも、喘息が悪化したときや、最重症の喘息の方の治療では、飲み薬や点滴のステロイドを使うことがあります。喘息の悪化時や、非常に症状が重い場合は、気管支以外でも全身のあらゆる部位に炎症が起きているため、ステロイドを全身に巡らせることが有効な面があるからです）。

一方、吸入ステロイドは、ステロイドを効率よく直接気管支に届けることができます。
そのため、使用するステロイドの量を、内服の1/10の量まで減らすことができるようになりました。

また、これらのステロイドは気管支にさえ効いてしまえば、その後全身に巡る必要がない成分となります。
そのため、これらのステロイドが気管支から吸収されて、役割を終えて血液に乗っかった後に、その成分の90％が肝臓で分解されて、全身に巡らないようになるよう設計されました（考えた人、すごいですよね！）。

そうすると計算上、吸入ステロイドは内服ステロイドの1/10 × 1/10 ＝1/100 しか全身に巡らないことになります。

これくらいでは通常、副腎皮質も大した影響をうけません。
コルチゾールの産生、分泌への影響も非常に小さくなるので、前回お書きした「全身ステロイドを長期に使用した場合の副作用」が非常に起きにくくなるというわけなのです。

とは言えど、何も副作用がない夢の薬は存在しません。

吸入ステロイド薬にも気を付けるべき点はありますので、それとその対処方法について書いてみようと思います。

声がれ

まずは一番多い副作用、声がれです。

これは吸入したステロイドが喉頭の筋肉に付いて、筋肉の力が落ちてしまう（ステロイド筋症）現象や、声帯に吸入ステロイド薬がついてしまい、声帯にカンジダというカビが生えてしまったりすることが原因と言われています。

よく「吸入をした後はうがいをしてください」と指導しますが、残念ながらうがいの水は声帯や喉頭の筋肉まで届かないため、声がれに対してはうがいの効果は大きくないと考えられています。岡田　章，他：吸入ステロイド薬の副作用である嗄声発現の要因解析．医療薬学40：716-725, 2014
ただうがいは非常に大事です。その理由は後で出てきます。

声がれが起きてしまったときには

・使用する「前」にうがいをする（粘膜が湿っていると薬が付きづらくなります）
・吸入薬を変更する（パウダーよりスプレー剤のほうが、粒子径が大きいより小さい方が、薬が付着しにくい傾向があるといわれています。また個々の吸入のやり方や、口、喉の形の違いでも、吸入薬によっての向き不向きもあるのです）
・スペーサー（スプレー剤の吸入薬を、筒を挟んで使用する）を用いる
・吸入するときに舌の位置を下げる（「ホー吸入」といって、吸入前に「ホー」と言ったまま吸入すると舌の位置が下がります）
・少し上を向いて吸入する（下を向いて吸入すると喉の角度がつきすぎて吸入薬がのどの奥にぶつかってしまう）

などの対処方法があります（だた実際はもっと複雑で、実際に吸入しているところを見させて頂かないと声がれの原因は正確には突き止められないため、こちらでご紹介した方法が必ずしも改善にはつながらないかもしれません。お困りの際は、処方した医師や薬剤師にお早めにご相談頂くことが大事です）。

口内炎、口腔/食道カンジダ症

また、吸入薬が口の中に付着して残ると、口の中にカンジダが生えたり、口内炎が起こりやすくなったりします。

これを防ぐのにうがいは非常に大事になります。

完全に口の中から薬を取り除くにはうがいを４回行うことが必要とされていますが、正直めんどくさいものです。

水などの飲み物を少し口に含んだあとに飲んでしまうのでも有効ですし、吸入した後に食事をして食べ物と一緒に薬を粘膜から落としてしまうのも効果的です。

カンジダはしばしば食道にも付着しますが、吸入の後の食事はこれにも有効に働きます。

身長の伸びがやや遅れることがある

子供では、長期にステロイド吸入薬を使用することで、１年後の身長の伸びが１～２cm小さくなることが報告されています。

ただ成人になった時にはその差はなくなっているとされていますし、それを避けるために喘息をコントロールしないことのほうがはるかにリスクが高いですので、このことを理由に吸入をやめるべきではないと思います。

肺炎のリスクが増える（？）

吸入ステロイド薬がわずかながら肺炎のリスクを増やすとの意見もありますが、最近ではそれを否定する報告も出ています。Tuberc Respir Dis. 2023 Jul;86(3):151-157
肺炎のリスクが増えるとの報告の中でも、そのリスクはわずかで、かつ重症な肺炎にはならないとされているので、大きく心配をすることもないかとは思います。

時に軽いながらも、全身性の副作用も

病状によって吸入ステロイドの量は使い分ける必要があるのですが、多い量を使い続けると、さすがに少しずつ「コルチゾール」の分泌に影響を与えたり、全身へのステロイドの副作用がおこる可能性は多少出てきます。
ですので、状態や環境、季節によって適切に薬を減らしていくことが必要になってきます。

一方不適切な薬の減量、中止はもちろん喘息の悪化を招き、結局吸入ステロイドを増やしたり、全身ステロイド投与をせざるを得なくなったりします。

先ほどもお話ししたように全身を巡る吸入ステロイドは微量なので、例え副作用が起こったとしても軽いものです。
喘息が悪化するよりはよっぽどましですので、しっかりと経験、知識を持っている医師のもとで適切に薬をうまくコントロールして、指示通りに治療を続けてもらうことが大事なことは言うまでもありません。

というわけで吸入ステロイド、「ステロイド」という名前が付くだけにどうしても不安を抱かせやすいことが多いのですが、その不安や誤解を少しでも解消していただければうれしいです！

私のことは嫌いでも、吸入ステロイドのことは嫌いにならないでください！（もうだいぶ古くね）

今日から4月、新しい年度の始まりです。

私も本日で加藤医院に赴任し、丸2年が経ちました。
下の図はこの2年間での、1日に当院にご来院頂いた患者さんの数ですが、おかげさまでこの2年間で多くの方々に新しい加藤医院を知っていただき、呼吸器、アレルギー症状にお困りの方をはじめとした多くの患者さんにご来院いただきました。

と同時に、ご来院いただく方の増加に伴い、混雑でご迷惑をお掛けしております。
昨年12月から新予約システムが始まり、徐々に混雑状況は改善していますがまだまだ改善の余地があります。
いろいろとデータも集まり傾向も見えてきましたので、このデータを活かし更なるサービスの改善に努め、一人でも多くの患者さんにご満足いただけるよう、3年目も職員一同精進したいと思います。
2021年度の加藤医院も引き続きよろしくお願い致します。

さて、前回は花粉症の市販薬についてお話ししてみました。
鼻水、鼻づまり、咳などの症状が出た場合、ご本人が花粉症と認識している場合は、前回の花粉症薬を使われるケースが多いですが、本来これらの症状は風邪と見極めることが簡単ではありません。
患者さんとお話しをしていると、かなりの割合で風邪薬を多用されている患者さんもいらっしゃることが分かりました。

そこで今回は、風邪薬、その中でもよく利用される総合感冒薬について、その特徴、注意点についてまとめてみようと思います。

風邪には実に様々な症状が現れますが、総合感冒薬は、その中でも頻度の高い症状に対し、だいたい対応できるようにしたものです。
そこで今回はその総合感冒薬を考えるにあたり、Google検索で「風邪薬」と検索し、1番目にヒットした第一三共ヘルスケア社の「新ルルAゴールドDX」を例にしてみましょう。
この薬剤は解熱鎮痛薬としてのアセトアミノフェン、去痰薬としてブロムヘキシン、アレルギー性鼻炎症状を抑える抗ヒスタミン薬と抗コリン薬、抗ヒスタミン薬の副作用による眠気を抑えたり疲労感を回復させるための無水カフェイン、咳を抑えるための中枢性鎮咳薬と気管支拡張薬、喉の腫れを抑えるためのトラネキサム酸など、実に多くの薬剤が配合されています。

これらは、正しい使い方をしていれば、典型的な風邪症状に対して効果を期待できます。

ただ、やはり注意しなければならない点もあるのです。

まずは含まれる薬剤が多いことのデメリットです。
上に書いた薬剤は、あくまで症状を和らげるための「対症療法」薬です。一つ目はつまり、その症状がなければ、その薬剤は「ムダ」ということになってしまいます。
また似たような症状でもこれらの薬を使わない方がいい場合もあります。
例えば咳に対して中枢性鎮咳薬が含まれていますが、これはどんな原因の咳も、脳の咳中枢に働きかけて止めてしまう効果があります。
咳には痰の少ない乾いた咳と痰の多い湿った咳がありますが、痰の多い湿った咳は、その痰を出すために咳反射が起きています。
この咳を無理やり止めてしまうと、出すべき痰が出なくなり、かえって苦しくなってしまうことも起き得たりするのです。

二つ目はこれらの薬に含まれている薬剤の量です。
「新ルルAゴールドDX」で見てみると、抗ヒスタミン薬は通常処方で出される量の半分、トラネキサム酸は20～60％程度のようで、やや抑えめに入っていることがあります（とは言っても「新ルルAゴールドDX」は比較的それぞれの薬剤がしっかり配合されている印象を受けました）。
もちろん各社しっかり計算したうえで配合していると思いますが、やはり診察なしで買えることもあり、安全域を広めにとっているのではと思います。

三つめは、これらの薬剤にやや古いタイプの薬剤が配合されていることがあることです。
例えばアレルギー性症状を抑える、ここに入っている抗ヒスタミン薬であるクレマスチンという薬剤は、「第1世代抗ヒスタミン薬」というカテゴリーに入り、眠気が強く出やすいといわれています。
そのためにわざわざ眠気を抑える「カフェイン」が入っている訳です。
一方処方薬では、そもそも眠気の少ない「第2世代抗ヒスタミン薬」が主流となっています（アレルギーに特化したOTC薬にも第2世代の薬剤はあります）。
第1世代はキレの良さがあるため、あえて選ばれているのかもしれませんが、長く使うにはやはり適していませんし、運転をする方にも使用できません。

最後に、これだけ多くの薬剤を含んでいることは、使ってはいけない人がそれだけ増えることも意味します。
例えばアレルギー症状を抑えるために配合されている抗コリン薬の影響で、前立腺肥大症や高齢の方に尿が出せなくなる症状（尿閉）や、自覚のない緑内障をお持ちの方に急性発作を起こすリスクはあります（眼科医にしっかり診断、治療されていれば大丈夫です）。
また「ルル」ではないのですが、解熱鎮痛薬として「イブプロフェン」を含んでいる薬剤は、一部の喘息の方（アスピリン喘息）では、大きな発作を起こす可能性があるので注意が必要です。

これらのように、総合感冒薬は、それなりに押さえておかないといけないことも多い薬剤です。
ただ通常短期間で使用するのであれば大きな問題にならないことも多いと思います。なにより医療機関を受診することなく、薬局ですぐに手に入るのは大きなメリットです。
（漢方は別として）風邪を治すことは医師でもできません。あくまで症状を和らげることです。そのような意味では総合感冒薬は十分その代替になります。

ただ、風邪として非典型的である場合（咳がやたらと強い、頭痛が激しい、症状の経過が1週間以上などと長いなど）の場合は、もちろん原因検索のため、そしてその症状によりピンポイントで対応できる処方薬を服用するために、医療機関の受診を検討していただきたいこともあります。
そのためには、気軽に受診できる、かかりつけ医にすぐ相談できることが、症状の重症化を防ぐ大事な対策になるのです。

ましてやこのコロナ禍、いろいろと体のことで不安になることも多いものです。
今こそ、ささいなことでも気軽に相談できる、信頼できるかかりつけ医を是非持っておいてください。

ようやく本日で緊急事態宣言が終了します。
しかしここ茅ヶ崎でも、まだ散発的にコロナ陽性患者さんは出ております。
やはり毎日診察していて感じるのが、他人と接触しやすい環境にいる方が陽性になるケースが多いということです。
当院では接触歴が思い当たらない方はほぼ陰性になっています。
やはり距離をとる、長時間の密室空間を避けるなどの基本的な対策が有効であると思いますし、それさえできていれば過剰な心配をする状況でもないと思います。
茅ヶ崎の高齢者ワクチンの開始は5月になりそうですが、徐々に出口もぼんやりながら見えてきていると思っています。

一方やはり事前の予想通り、花粉のほうはデータを見てみても昨年よりは飛散量が多いようで、昨年よりも症状が強くなってしまった方が多いようです。
今年は当院にも例年より多くの方がアレルギー症状でいらっしゃっています。

環境省ＨＰ「神奈川県環境科学センター（平塚市）の花粉飛散量」より

ただ昨今、ドラッグストアなどに出ている花粉症の薬剤もだいぶ種類が増えてきました。「スイッチOTC医薬品」と呼ばれる、処方箋で出していた薬と同成分の薬剤も店頭に並ぶケースが増えてきています。

そこで今回は花粉症に対し使用するお薬について、市販薬と処方薬の違い、市販薬を使用する際の注意点をお話ししようと思います。

まずは内服薬です。
アレルギーの薬として、基本薬となるのが「抗ヒスタミン薬」です。
これは、アレルギーの症状のもとになる「ヒスタミン」がくっつく細胞のヒスタミン受容体をブロックする薬剤です。

ただこの「ヒスタミン受容体」は脳にもあり、脳の覚醒や判断力、集中力にかかわってもいます。
このヒスタミン受容体が脳に作用してしまうと、脳の覚醒、判断力、集中力が妨げられてしまい、「眠気」の副作用として出現することとなってしまいます。「第1世代」の抗ヒスタミン薬はここが問題でした。

そこで、これらの副作用を改善させるべく、脳になるべく届かないようにした「第2世代」の抗ヒスタミン薬が開発され、現在ではこちらが主流となっています。

OTC医薬品でも、抗アレルギー薬として販売されている薬剤は「第2世代」が中心となっています。
現在は「アレグラ」「アレジオン」「エバステル」「クラリチン」「タリオン」「ジルテック」に相当するOTC医薬品が出ています。

この第2世代の中でも眠気が非常に出にくい薬剤と、やや出やすい薬剤がありますが、OTC医薬品では比較的眠気が出にくい薬剤が多いです（OTCの中では「ジルテック」のみが運転禁止、「アレジオン」「エバステル」「タリオン」が運転注意で、「アレグラ」「クラリチン」は運転に支障がありません）。
なお総合感冒薬は別です！これはまた次回お話しします。

一方、やはりその分、やや効きがややマイルドな薬剤がOTCには選ばれているように思います（これは私の主観も伴いますが）。
対して処方薬は眠気や内服方法など、多少の注意点がある一方、効果がより期待できる薬もあります（なお抗ヒスタミン薬の効果の強さは一律で語れるものではなく、強いと言われるものよりマイルドと言われるものの方が効くこともあります。抗ヒスタミン薬にも系統がいくつかあり、その系統の合う合わないが人によって変わる面があるからです）。

またこれらの一般的な抗ヒスタミン薬は「サラサラした鼻水」に効果を示しやすいですが、「鼻づまり」には別の対処が必要になります。
鼻粘膜の血管を収縮させて浮腫をとる成分を配合した「ディレグラ」や、抗ヒスタミン作用とはまた別の作用をもたせた「ルパフィン」が有効ですし、喘息にも使用される「オノン」や「キプレス、シングレア」などの「ロイコトリエン受容体拮抗薬」は、鼻づまりに対して効果が高いことが示されており、これらの薬剤にはOTCはありません。

次に点鼻薬についてです。
点鼻薬は大きく分けて「血管収縮薬」「ステロイド」「抗ヒスタミン」「ケミカルメディエータ抑制薬の４種類があります。
この中で現在の主力は「血管収縮薬」と「ステロイド」ですので、今回はこの2つに対して述べてみます。

「血管収縮薬」は、鼻の粘膜の中に流れる血管を収縮させることで、粘膜のむくみをとる薬です。鼻づまりに即効性がある薬剤で、つらいときには重宝されます。

ただこの薬剤の問題点は2点あります。

一つ目は、徐々に効きにくくなってしまう問題です。
どうもこの薬は、使用を続けているとこの薬剤が作用する受容体が減ってしまうこと（ダウンレギュレーション）があるのではとされています。
そのため、継続して使用していると徐々に薬剤が作用できる受容体がなくなり、効果が落ちてしまうのです。

もう一つが、この薬の連用による「薬剤性鼻炎」です。
長い間この薬剤を使うと、むしろ粘膜の組織が増殖してしまい、むしろ鼻づまりが悪化するケースがあるのです。
この薬は当初は「キレ」がいいものなので、ついつい反復して使用してしまうケースが多く、その結果より治りづらい鼻炎となって来院されるケースがあるのです。

そしてこのような諸刃の剣である血管収縮薬の点鼻ですが、実は結構気軽に店頭で手に入ってしまいます。
ですのでこのタイプの点鼻薬を使用する際は、しっかりと注意事項を守って使う必要があります。

次に「ステロイド」の点鼻についてです。
こちらは血管収縮薬の点鼻よりはずっと安全に使えますが、即効性がありません（吸入薬と同じですね）。
この薬剤は血管収縮薬とは違い、症状があるときに使用するという使い方ではなく、むしろ症状を出させないように比較的続けて使う必要のある薬剤になります（これも吸入薬と一緒ですね）。
局所治療薬ですので、全身性の副作用を心配する必要もあまりありません（またまた吸入薬と同じですね）。

診察していると、市販の点鼻を使用している方で、自分がどのタイプを使用しているかを把握している方は少ない印象です。

この点、処方の場合なら薬剤の特徴や使用方法を直接お伝えすることができますし、点鼻ステロイド薬にしても薬の成分や噴霧様式など、市販薬よりも工夫が凝らされ効果を高められる点鼻薬もあり、選択肢も広がります。
この点でも医療機関にかかり、処方薬を使用できることのメリットはありそうです。

以上、花粉症などのアレルギー性疾患に対するOTC医薬品使用のポイントをお話ししてみました。

市販薬は気軽に治療を開始できるという面で非常に有用性はあると思います。

ですがやはり症状がコントロールできなかったり、より効果の高い治療を行いたい場合は内科や耳鼻科のアレルギー専門医にお尋ねになることも検討してみるといいかもしれません。
また今は重症花粉症に対する注射治療（ゾレア）、アレルギー反応を根本から弱める舌下免疫療法もありますので、花粉症などのアレルギー症状で困った場合は当院にも是非お気軽にご相談ください。