新型コロナウイルスについての話題でほぼ占められている昨今、メディアには様々な情報が伝えられています。
特に最近は、世間がよく知っている有名人の方が罹患したというニュースが次々と取り上げられるようになっており、その症状について皆さんの関心が寄せられているようです。
私の外来でも肺炎についてお聞きになる方が非常に多くいらっしゃいますので、本日は現時点（2020年3月29日）でわかっている新型コロナウイルスの肺炎について、わかっている範囲でお話しします（実際私は2020年3月時点でまだ新型コロナウイルス肺炎と確定した患者を診察しておらず、あくまで今日お話しする内容は論文で報告されている内容と私の知識、それと私が今まで経験した事例を織り交ぜてお話ししようと思います）。

肺というのは、気管、気管支につながる「肺胞」と呼ばれる袋が3億個ほど集まってできている臓器です。そしてその袋と袋のすきまには、血管やリンパ管、それらを支える組織である「間質」という領域があります。
肺では通常呼吸をすることで、空気中の酸素が気管、気管支を通じて袋である「肺胞」に入ってきます。この酸素が「間質」の中にある血管から吸収されることで取り込まれ、心臓に集まったのちに全身に運ばれます。

通常「肺炎」と呼ばれるもので多いのは「細菌性」肺炎です。

→肺炎・気管支炎について

これらは、鼻や口から気管支に細菌が入り込み、袋である「肺胞」まで到達して悪さをします。体の中の白血球はこれらの細菌を退治しようと戦い、その結果浸出液という液体が出てきて、袋の中が水浸しになってしまいます。
例えるならば、お互いがカラダを張って直接戦っている「合戦」のようなものです。
すると空気を吸っても肺胞の液体に邪魔されてしまい、血管内に酸素が入らなくなることで息苦しくなります。また肺胞の液体は痰として現れます。


一方、「ウイルス性」肺炎は、上記のような直接的に戦うことによって起こる反応（合戦タイプ）もあるのですが、それだけではなく、これらを排除しようとして自分のカラダの免疫が暴走することによって起きる炎症も大きく影響するとされています（ちょっと正確かどうかはわかりませんが、言うならばデマや恐怖などを与えることで、相手の社会を混乱に陥れる「情報戦」に近いのかもしれません）。これをサイトカインストームと呼び、これらは「間質」そのものや、間質にある「血管」に炎症を起こし傷つけてしまいます。
新型コロナウイルス肺炎に関しても、調べたところ死亡した方の血管、間質からはウイルスが検出されなかったという報告が出されており、これもこのウイルスの肺炎が、ウイルスによる肺の直接的な傷害よりもサイトカインストームが要素として大きいだろうということを示しています（Ann Intern Med. 2020.DOI: 10.7326/M20-0533）。

すると袋である肺胞は傷ついて固くなった間質に邪魔されて膨らみにくくなり、空気が入りづらくなります。加えて肺に届いた空気中の酸素も、固くなった間質や血管の壁に阻まれて取り込まれづらくなり、血中の酸素が不足し、呼吸不全の状態になってしまいます（これは「間質性肺疾患」の状態です）。細菌性肺炎とCTでの見え方もやや異なるため、CTの画像もこのウイルスによる肺炎と診断できる手掛かりであることが多いようです。

このような肺炎に至ると、治療は非常に難しいであろうと思われます。理由としては、全身のサイトカインストームが原因なので、両肺同時に肺炎をきたすケースが多くなるため（その分正常な肺が少なくなる）、細菌とは違いウイルスには（インフルエンザやヘルペスなど一部のウイルスを除いて）直接退治する薬がなく、これらを退治するには体の免疫反応に頼るしかないため、それに一般的にウイルス性肺炎では、これらで弱った肺にさらに細菌がついてしまうことが少なくなく、こうなると本当に厳しくなるためです（そのような意味でも、2020年3月現在、ご高齢の方に今一番できる対策は、肺炎球菌ワクチンの接種なのかもしれません　→2020.6.7　高齢者で気を付けたい、肺炎について（肺炎球菌ワクチン解説編））。

治療には酸素投与、人工呼吸器、人工心肺（ECMO）なども用いられますが、これらはウイルスを排除するためのものではなく、免疫によってウイルスを排除できるまでの時間稼ぎのためのものです。これらの時間稼ぎの結果、免疫によってウイルスが排除されてサイトカインストームが収まれば症状は改善しますが、どこまでもサイトカインストームが進んでしまうと死に至ってしまうというわけです。


高齢者や持病を持っている方が重症化しやすい理由はまだ明らかではないですが、持病があり免疫が弱っていると正しい反応が出来なくなり、サイトカインストームが起こりやすくなってしまうのかもしれません。
また無症状の方のCTでも間質の炎症像が見られることが少なくないとされており、肺炎の起こしやすさという点では通常のウイルスにはない脅威を持っていると言わざるを得ないでしょう。

現在行われている試みは、さまざまな抗ウイルス薬（ウイルスの遺伝子に働きかけて増殖を抑制するなどをする薬剤）や、他の用途で使用していた薬が転用できないかどうかの試み（吸入薬であるシクレソニドなど）と、このウイルスに対応する免疫をつけるワクチンの開発という試みになります（その後の知見について　→2021.1.17　コロナと喘息について、今わかってきたこと（2021年1月版））。

とにかくこれらが開発されるまで、社会がしっかりと時間稼ぎをするということが大事になるでしょう。

ですので、改めてのお願いです。
医療機関に受診される際は必ずマスクをつけ、手指の衛生をお願いします（当院にもアルコールがありますので遠慮なくご使用ください）。
診察室でもマスクは外さなくて結構です。
また少しでも新型コロナウイルス感染症が否定できない要素をお持ちの方は（→呼吸器感染症が疑われる方への当院の対応について）、必ず保健所への一報をよろしくお願い致します（2021年追記：現在は医療機関、もしくは相談センターにご相談頂くこととなっております）。

皆さん一人一人と我々の意識が大事になってくる局面です。何卒ご協力の程よろしくお願い致します。

まだまだ新型コロナウイルスの騒ぎが止む気配がありません。
当院にも連日風邪症状で新型コロナウイルス感染症を心配される方がいらっしゃいます。
呼吸器専門医としては、一見風邪の症状をきたす様々な病気をしっかりと見極めて治療することが存在意義であり、正直全力で診断、治療をしたい気持ちに駆られます。しかしインフェクションコントロールドクターとしての立ち位置に立ち返ると、やはり病院と比べて感染対策が十分には取れない「クリニック」という環境でやみくもに診療をしてしまうと、周囲の他の患者さんや私たちスタッフに感染をするリスクが高まり、皆さまにご迷惑をお掛けしてしまうことになることもあります。

というわけで現状では、患者の皆様にもご協力を仰がねばならない状態と考えています。

現在国からは「帰国者・接触者相談センター」が設置されており、以下の方はまず帰国者・接触者相談センターに相談をお願いします。

・風邪の症状が4日以上続いている方
・37.5℃以上の発熱が4日以上続いている方、もしくは解熱剤が4日以上必要な方
・強いだるさがある方
・息苦しさがある方
65歳以上の高齢者、糖尿病・心不全・COPDをお持ちの方、抗癌剤、免疫抑制薬（内服ステロイドなどを含む）内服中の方は、4日を2日に読み替える必要があります。また妊婦の方も早めの相談が勧められています。

こちらに相談の上で、当院にかかってもよいとされた場合は、必ずマスクをしたうえで受付でその旨をお話しください。
当院は現在呼吸器感染症が疑われる方に対し、通常とは別ルートでのご案内をいたしております（詳しくはこちら）。他の患者さんと極力動線が交わらないようにするための処置ですので、ご理解いただけますようよろしくお願い致します。

なお、現時点で考えられている新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の特徴を、私の備忘録も兼ねて記しておきます（これらは2020年3月18日時点で私がpubmedから発表論文を引っ張ってきて得たものです。知見が蓄積されていくにつれ、今後変わっていくことがあることをご理解ください）。

疫学

・現時点では接触感染、飛沫感染が主であり、空気感染は通常起こりがたい（つまり同じ空間にいるだけではうつらない。咳エチケットと手指の衛生管理がとっても大事）。
・感染者の約8割は他人に感染させておらず、感染を広げているのは感染者のうち2割であり、その多くは換気の行き届いていない閉鎖空間（客船、バス、ライブハウス、スポーツジムなど）（新型コロナウイルス厚生労働省対策本部クラスター対策班の調査）
・重症化率は50代から増加し、年齢が高くなるにしたがって重症化率は高くなる一方、若い方には感染しても症状を示さない例が少なくない。*
・しかし無症候例から感染したという報告も出ている。N Engl J Med, 382 (10), 970-971
・また無症状の患者でも、CTで肺炎が見られるケースが報告されている。Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020.

症状

・感染後平均4-7日程度の潜伏期間を経て発症する。Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020.
・発症すると発熱が90％以上、咳が70％程度と頻度は比較的高いが、SARSに比べると発熱を呈さない例が比較的多いと言われ（SARSは98％程度）、発熱の有無だけで判断すると見逃す可能性がある。また発症初期は発熱の程度も軽い例が多い（38℃未満が約8割）。*
・軽症で済む場合は約1週間で改善し、重症化する場合は発病から1週間から10日経ってからが多い。*
・咳は空咳が起きやすい傾向があり、痰は比較的多くない。*
・鼻水、鼻づまりなど、鼻の症状はあまり多くなさそう。*
・リンパ節もほとんど腫れることはない。*
・下痢の頻度は3％程度と低い。*
・糖尿病、高血圧、COPD、慢性心不全を持っている患者は発症した場合、重症化するリスクが高い可能性がある。*
・一方喘息が新型コロナウイルスによる肺炎の重症化因子となっている報告は今のところない（もちろん感染によって喘息の悪化につながるリスクは十分にあると思われます）。Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, ChinaAllergy. 2020 Feb 19.

検査所見

・発症例ではCTで86％に異常が認められるが、レントゲンでの異常は59％にとどまり、レントゲンでは一定数見逃してしまう可能性がある。
・CTでは当初は両側の肺の下葉に淡い影（すりガラス影）をきたす例が多い。重症化すると影は濃くなり（浸潤影）、肺全体に広がってくる。A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. AJR Am J Roentgenol.
・白血球はあまり上がらず、発症者の平均は4700/μl程度。10000/μl以上に増加しているのはわずか6％の一方、4000/μl未満に低下しているのが33％とむしろ白血球は低下傾向を示す。*
・CRPは40％で1mg/dl未満。*

・AST、ALT、CKなどの肝酵素が上昇する例は少ない。*

治療

・現時点で有効性が証明された薬剤はない。ただいくつかの薬剤で有効である可能性は示唆されており、いろいろと試されている段階。この中で比較的手近にあるのが喘息吸入薬であるシクレソニド（オルベスコ）だが、治療効果はともかく新型コロナウイルスの予防効果についてはまったく検討されていない（もちろん喘息予防薬としては効果は証明されています）。

* Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020.

今後も大きな変化があれば、またこちらに書いてみたいと思います。

新型コロナウイルスの影響でマスクなどの入手が困難となっており，今年は花粉症の方にはつらい年になってしまいました．
また咳などの症状にも敏感になっている世の中なので，なおのこと肩身の狭い思いをされている花粉症の方も多いのではと思います．

前回花粉症に代表されるようなアレルギー性鼻炎と呼吸器系疾患の関係についてお話ししました．
花粉症の対策，治療をしているにもかかわらず症状が残ってしまうような方は，まずは今の環境の改善に合わせて，よりご自身に合う薬に変更したり，咳などの合併症を同時にしたりとの治療法の再検討をする対策があげられるかと思います（もちろん本当にその症状が花粉症かどうかを考え直してみることが必要なこともあります）．
その結果適切な治療を行っているにも関わらず症状が改善しなかったときに挙げられる方法として，今回は生物学的製剤による治療法を取り上げたいと思います（その他手術療法などもありますが，これに関しては耳鼻咽喉科にご相談ください）．

生物学的製剤というのは，体に有害な反応を起こしている体内の物質の働きをブロックするために作られた，「人工的な抗体」という物質のことです．
この系統の薬剤は重症な喘息の方で多く使われていますが，今年から重症花粉症に対し「オマリズマブ」商品名：ゾレアという薬剤が使えることになりました．

体内に入った際に，体は異物を排除しようとして抗体という物質を作ります．
主にはIgMやIgG，IgAといったタイプの抗体を作って排除しようとしますが，特定の物質が入ってきたときにIgEという形の抗体を作ってしまうことがあります．
このIgEは我々人体にとってはあまり異物排除の方法がお上手ではなく，これによって様々なアレルギー症状が出てきてしまいます（このようなアレルギーを1型アレルギーと呼び，その人に対しIgEを作りやすい異物をアレルゲンと呼びます）．

ゾレアはこのIgEをブロックする注射薬で，今でもIgEの関わる喘息で使われておりますが，今回IgEがかかわることの多いスギによるアレルギー性鼻炎でも使えるようになったというわけです．喘息と違い，花粉症ではゾレアをシーズンの時だけ使えばいいとのことになっています．

現在のところゾレアを花粉症で使う場合は，その前にしっかりと内服や点鼻などで治療を行っていること，血液検査でスギに対するIgEが高いことが使用の条件になっています．
また投与する量も血液中のIgEと体の大きさによって決まり，3割負担で8000円から120000円と幅はありますが比較的高額です．もちろんある程度以上の負担が生じた時は国からの高額医療制度に加え，様々な健康保険組合，医療保険などで使用できる補助，給付などがあり，ご自身の状況を詳しく調べていただければ思いのほか手頃に治療できる可能性もあります．


花粉症の症状が強いことによって起きる様々な不利益を天秤にかけていただき，既存の治療でも生活に支障が出てしまう場合には有力な選択肢になるかもしれませんね．

なおかつて注射1本で花粉症を治せるという触れ込みで行われていた，ステロイドの筋肉注射薬による治療が行われていたこともありましたが，この治療はこれとは全く異なるものです．
この治療はステロイド薬が体内に1か月以上残る薬剤であるため，ステロイドによる副作用のリスクも高く，アレルギー学会や耳鼻咽喉科学会でもできるだけ避けるように勧告されています（なお吸入ステロイド治療，点鼻ステロイド治療とは薬の量，生じるリスクなども全く異なりますので，混同しないようにしてください）．

そして重症花粉症に対しては，ゾレア以外にも免疫療法というものがあり，特に舌下免疫療法が注目を集めています．今回も長くなってしまいたので，これについてはまた次回．

さて、前回のブログの続きをようやく書こうと思います。

前回ブログはこちら
→2020.2.11　花粉症のしくみと、基本的な治療について

前回お話ししたように、花粉症はIgEと呼ばれるちょっと困った免疫グロブリンが、体にとって起こってほしくない反応を引き起こすために症状を引き起こします。
またこのIgEの他に、同じような経路から「好酸球」という白血球も増加し、これも体にとって好ましくない反応を起こします。

実はこれらの困ったちゃん、ある病気の時に肺に出てくることが多いのです。
それが「喘息（ぜんそく）」です。

喘息は気管支に炎症が起こり、咳が出やすくなったり気管支が狭くなったりする病気ですが、その炎症はこれらの困ったちゃんが引き起こしていることが少なくないのです。
事実、喘息患者さんの約7割にアレルギー性鼻炎が合併し、アレルギー性鼻炎患者さんの約3割に喘息が合併しているというデータもあり、これらの患者さんの症状悪化時期は両方の症状とも春と秋に多い傾向があります。

いろいろ調べてみると、アレルギー性鼻炎の患者さんの肺の機能は低下しやすいことが言われていること、また喘息患者さんにアレルギーの元となる物質を吸わせると、（気管支だけではなく）鼻の粘膜に炎症細胞が増える（その逆もある）ことが明らかになっており、これらは実はつながっている病気であると現在は考えられています。
ですので、花粉症の人に咳を伴う場合、この咳が喘息の症状である場合が少なくないのです。
この場合、どちらかの治療が欠けてしまうと、もう一方の病気もあまりよくならないという状態になることがあり、両方を同時に治療することが症状改善の近道になるとされているのです。

また花粉症の方の咳は喘息以外でも出ることがあります。
例えばのどにアレルギー反応が起きると「アレルギー性喉頭炎」、中枢にある気管にアレルギー反応が起こると「アトピー咳嗽」という状態となります。
また花粉症で鼻水が多いと、この鼻水が後ろに流れ込み、のどから気管にたまってくるために咳がでる「後鼻漏」による咳という病態もあり、この場合は鼻炎を抑えることが大事です。この場合は内服に加え点鼻薬を使用したり、吸入薬をちょっと工夫をした使い方で使用したりすることで改善が望めることがあります。

これらの治療法は喘息の場合と似た治療法になることも多いのですが、一番の違いは治療をするべき期間です。
これらの病気は咳感受性（刺激で咳が出やすい状態）が上がっている一方、気道過敏性（気管支が収縮しやすい状態）はあまり上がらないため、気管支へのダメージがあまりありません。なので基本的に症状がなくなったら治療をやめて大丈夫とされています（再発は少なくないですが、再治療で元に戻ります）。
一方喘息は気道過敏性が上がっているため気管支へのダメージがあり、治療を続けないと気管支に継続的なダメージを与えることになり、治りにくい喘息、重い喘息となってしまって元に戻らなくなる危険性があるため、基本的には長期で治療をしていただく必要があります。

→喘息の治療について

ですので、当院ではこれらの見極めに力を注ぎ、治療の必要な期間をなるべくはっきりさせ、可能な範囲でお示しでするようにしています。

とりあえず大方の人の、花粉症やこれに伴う咳の症状はこれらの治療で改善することが多いです。
しかし、残念ながら中には非常に重症で、これらの治療でも症状が重く日常生活に支障をきたす方もいらっしゃいます。
これらの方々に対して、症状を強力に抑える新しい治療が今年から使えるようになりました。また症状が今後起きにくくする「免疫療法」も注目されています。これらはまた次回お話ししようと思います。

続きはこちら
→2020.3.9　重症花粉症の新しい治療法