世の中は高齢者の方へのワクチン接種が佳境に入ってきており、当院でも1日最大42人のペースで接種を続けております。
とりあえず当院で接種予定の高齢者の方は、7月第３週までには何とか1回目が終わりそうです。また集団接種で接種されている方もちらほらいらっしゃり、少なくても当院の周りでは接種は順調に進んでいるようです。

また若い方からも、職域接種などによる接種の予定のお話を多く伺うようになりました。
これに合わせ、接種についての不安点、疑問点をお聞きいただく方も増えてきております。
こちらのブログも参考にされつつ、少しでもわからないこと、不安なことがありましたら、お気軽にお聞きいただければと思います。

2021.2.21　いよいよ新型コロナワクチン接種開始！　～ところでコロナワクチンってどんなもの？～

2021.4.18 「私、ワクチン打っていいの？」にお答えします。


当院の若年者へのワクチン接種も、茅ヶ崎市や医師会からのゴーサインが出たら速やかに予約を開始しますので、ご希望の方は以下のページを随時ご確認いただきます様よろしくお願い致します。

一般の64歳未満の方への新型コロナワクチン接種について

このようなご時世で世の中はまだまだコロナだらけですが、我々はコロナ以外の病気もおろそかにはできません。
当院には咳が続いて、風邪なのかそうでないのかを心配される方が多く来院されます。

日本においては慢性咳嗽の原因の最多は喘息（咳喘息を含む）とされています（欧米では後鼻漏や逆流性食道炎の頻度が日本よりは多いようです）。ともかく喘息は、実に多くの方が持っている病気ですので、当院だけでなく多くのクリニックで適格に診断、治療する必要性が高い病気です。
ですので少しでもそのお手伝いをすべく、先日一般クリニックの医師向け講演会の座長をして参りました。
岐阜県で、全国に吸入指導の啓発活動をされている大林浩幸先生を（リモートで）お迎えし、吸入薬の使い方に関する講演をお手伝いさせていただきました（この界隈ではかなり有名な先生です）。


その中でもやはり患者さんご本人が思いのほかうまく吸入薬を使えていないことが少なくないとのことであり、その実例を多くご紹介いただきました。
その中には、私の診療中にも出会ったうまく使えていない方の例と類似のケースも多く、やはり患者さんが間違えやすいポイントを我々医療者がしっかりとお伝えしないと、せっかくの薬剤が患者さんのためにならないんだなあと改めて実感しました。

というわけで、おそらく半年以上ぶりの吸入薬の落とし穴シリーズ第4弾、エアゾール製剤について今回は書いてみましょう。


エアゾール製剤と言いましたが、簡単に言うといわゆる「スプレー」のタイプの吸入剤です。
現在吸入薬にはパウダーを自分で吸う「ドライパウダー」タイプの吸入薬が多くありますが、それと一線を画するものとなります。

スプレータイプの吸入薬は、まず何よりもわかりやすいことがメリットです。
押せば霧が出てきますし、それを吸えば吸入したこともわかりやすいので（何となく吸入薬のイメージというとこれを想像される方は多いのではないでしょうか）、この点が使いやすいポイントの一つです。

ただ、やはりこの吸入薬にも落とし穴があるのです。

まず吸入薬については、ボンベの中が分離する薬剤があるので、これらは使用前に振らないといけません。以下のものが振るべきものとされていますが、わからなければ何でも振っちゃって大丈夫です（笑）

そして次は持ち方です。
先日の講演でも例があり、私も出会ったことがあるものですが、ボンベを逆さまに持ってはいけません。

とはいってもどっちが逆さまか・・・

ヘアスプレーや殺虫剤は噴射口が上に来ますが、吸入薬は噴射口が下です。噴射口が上、つまりヘアスプレーや殺虫剤と同じ向きにすると逆さまになってしまいます。
このことは大林先生の講演にもありましたが、結構違いやすいポイントなのかもしれません・・・

次は吸入の仕方です。
このタイプの吸入薬は、パウダータイプのものと比べて、それほど吸入をするのに強い力はいりません。
ただ、粒子径が比較的小さいため、奥まで深く吸い込み、それを沈着させることが必要になります。
ですのでこのタイプの吸入薬は、ゆっくり、深く大きく吸って最低5秒程度、息止めをする必要があります。浅いと吸いきれないですし、小さく吸ってすぐ吐くと、薬が肺に沈着しないでそのまま外に出て行ってしまうと考えられています。

次に、このタイプの吸入薬は、吸入力はあまり必要ないものの、タイミングを合わせる必要があります。
タイミングは押してから直後に吸い始める、です。これが合わないと、口からスプレーのミストが漏れ出てくるのが分かります。
こうなっていないか、周りの方や、おひとりの時は鏡などで確認されるとよろしいかと思います。

最後に、当然ボンベは押さないと出てこないのですが、握力が弱かったり、手を痛めていたりしていると、ボンベが固くて押せないケースが時々あります。
その場合は写真のような補助器具が無料で使え、力が半分ぐらいで済みます。
通常の調剤薬局なら準備があるはずなので、処方薬をもらう際に薬剤師にご相談ください。


以上、今回はスプレー剤であるエアゾールについて書いてみました。
あと吸入薬のメジャー処では、COPDや比較的重症の喘息に使われているレスピマットが残っています。
コロナに関しては旬なネタがいろいろ出てきますが、コロナの話題ばかりだといささか食傷気味にもなるので、コロナの話題の合間にまた書いてみようと思います。

5月下旬から茅ヶ崎市でも高齢者に対するコロナワクチン接種が始まり、当院でも5月24日から一般高齢者、医療従事者へのワクチン接種が進んでいます。
高齢者のワクチン接種に関しては、当初診察時間内に1日24人の枠で進めていく予定でしたが、かかりつけの方だけでも、このペースだとすべて終わるのが9月までずれ込んでしまうことが判明・・・

そこで急遽診察終了時間にも枠を拡大し、1日42人まで枠を増やす方針としました。

何とかこれで7月までになるべく多くの方の1回目接種を終わらせることを目標とし、8月以降に64歳未満の方の接種がスムーズに開始できるよう、スタッフ一同最大限に頑張っています。
それでもまだ慣れないこともあり、いろいろとご不安、ご迷惑をお掛けしていることもあろうかと思います。お気づきの点に関しては、遠慮なく教えていただけるとありがたいです。皆さんのご協力をよろしくお願い致します。

さて、呼吸器内科、アレルギー科を掲げる当院には、長い間咳が続き、いろんなところに受診しても改善しなかったためにいらっしゃる方が、茅ヶ崎市内に限らず、市外からも多くいらっしゃいます。

症状が残っている方の中で、一番多いのが、喘息に対して続けるべき吸入薬を続けていなかったケースです（よくなったらやめてもいいと言われたという、医師から不適切な指導をされたケースも残念ながら少なくありません・・・）。
吸入薬は使っていたものの、正しく使えていなかったために改善しないケースも少なくありません（そういえば吸入薬の落とし穴シリーズ、まだ完結していませんでした・・・今度続き書きます！）

あとはアトピー咳嗽や喉頭アレルギーなどの喘息より中枢の気道アレルギーのケース、さらに上の部分となる、花粉症などのアレルギー性鼻炎や副鼻腔炎に伴う咳も少なくないようです。
中高齢の方になると、タバコの影響と、これに伴うCOPDが原因であることが増えてきますし、案外逆流性食道炎に伴う咳も少なくありません。
百日咳やマイコプラズマなどの感染後咳嗽、間質性肺炎、気管支拡張症や結核、非結核性抗酸菌症などの慢性気道感染症、薬（特に高血圧の薬）の副作用、それに肺がんなど・・・そしてこれらが複数重なっている場合など、とにかく原因として考えられるものはできるだけすべて頭の中に浮かべ診察、診断をしています。

それでも、全体の2割程度は、どう頑張っても診断にたどり着けないこともあります。

原因が見つからず、よくお話を伺うとプライベートで問題を抱えていらっしゃり、精神的な影響で咳が収まらなかった例もありますが、それさえもなく、私も途方に暮れてしまう例もあります・・・

このような症状では、原因から治療しようとしてもなかなか咳が治りません。
そこで、これらの咳については最近、全く違う視点からアプローチしようという考え方が出てきています。

最近の研究で、「ささいな原因でも、その刺激ですぐに咳が起こってしまいやすく、しかもその咳が長く続いたり繰り返したりして治りにくい」という方たちがいることが分かってきました。
どうもその理由として、その原因となる刺激（花粉などのアレルギー物質の刺激や、タバコ、病原体、煙などの機械的刺激、温度や気候の変化などなど）を感じ取って気道から脳に伝える神経が、知覚過敏を起こしていたり、脳の咳中枢が過敏に反応してしまう脳の過敏症があるのではと言われており、これらが「咳過敏症症候群」と名付けられました。

原因を探り当てその治療をしても、これらの神経の過敏症が残ってしまっているために、症状がなかなか改善しなかった、というわけです。

これらの状態に対しては脳に効かせる、いわゆる中枢性鎮咳薬（コデイン、メジコン、アスベリン、アストミン、フスタゾールなど）が多少の効果を示す場合があります。
ただしこれらの薬は、原因が究明できないまま安易に使うと、本来原因が特定できるはずの場合でもその原因を隠してしまい、何度も再発を繰り返すことにつながってしまうケース、また異物や痰、病原体を追い出すために起こっている「必要な咳」まで止めてしまい、かえって症状を悪化させるケースがあり、呼吸器学会のガイドラインでは、安易な使用はできるだけ控えるように推奨されています。

近年の報告では、神経性の痛みの薬や、てんかんの薬、抗うつ剤などが神経過敏に効いて咳を改善させるという報告もでています。
実際に当院でもこのような患者さんにこれらの薬を使用したところ、咳が大幅に改善した例があります。

また最近は、気道や脳にある、これらの知覚神経の受容体をブロックする新しい薬も発売が近づいているという情報もあります。味覚障害の副作用も報告されているようであり、やはり安易な使用は慎みたいところですが、なかなか治せない咳の有力な武器になってくれることが期待されています。

咳の治療は、患者さんの症状が非常につらいにもかかわらず、考えられる原因が非常に多く、その推測は簡単ではありません。
そして血圧やコレステロール、血糖などと違い、検査の数値だけで診断したり、経過観察をすることが難しい分野です。
またそのように客観的な数値などで測ることが難しく、症状の良し悪しをデータで把握することが簡単ではないこと、症状が落ち着いているときと悪いときの差が激しかったりすることで、われわれ治療する側も正確に病状を把握することが容易でない場合も多く、咳の診療は一筋縄ではいかない「職人芸」が要求される面が多いと思っています（だからこそ、おそらくしばらくAIに置き換えられることもないでしょう。医学生、研修医の皆さん、ここだけの話、呼吸器内科、面白いですよ。是非オススメです・・・）。

その中でも、徐々に進歩しているこの分野、しっかり最先端の知見についていき、一人でも多くの方のお役にたてればと思っています。